《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學(xué)會(huì)發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會(huì)的專家委員會(huì)在編纂和更新診療指南的同時(shí)，成立專門分會(huì)負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時(shí)也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過(guò)程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國(guó)際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對(duì)生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國(guó)患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識(shí)的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對(duì)待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項(xiàng)64個(gè)問(wèn)答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識(shí)。

Q16. 是否需要停職治病?

Answer治療期間也可以繼續(xù)工作。是否辭職養(yǎng)病，先不急于決定，可以先咨詢工作場(chǎng)所(企業(yè)醫(yī)生或人力資源)、癌癥協(xié)會(huì)等。

解讀

不要獨(dú)自煩惱，先咨詢

有些人認(rèn)為被診斷出患有癌癥無(wú)法再繼續(xù)工作或者自慚形穢，應(yīng)該立即離職。如果辭掉工作，患者可能會(huì)遇到經(jīng)濟(jì)苦難，難以為繼長(zhǎng)期需支付的醫(yī)療費(fèi)用，辭職后在尋找新職業(yè)也很難。

長(zhǎng)期的癌癥治療以門診為主，是可以一邊治療一邊工作的。不需要立刻做出離職還是繼續(xù)工作的決定，先冷靜下來(lái)，整理自己的治療計(jì)劃、保險(xiǎn)、工作強(qiáng)度、休假制度，以及自己對(duì)工作的感情后再做決定。

Q17. 是否有經(jīng)濟(jì)和生活的社會(huì)援助制度?

Answer日本政府為癌癥患者設(shè)置了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、支持生活和就業(yè)的多種制度。

解讀

高額療養(yǎng)費(fèi)制度

癌癥患者當(dāng)月在醫(yī)院支付的醫(yī)療費(fèi)用(僅用于保險(xiǎn))超過(guò)一定金額(自付限額)后，可以得到超額退款。自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有最高限額，金額取決于患者的年齡和平時(shí)的收入水平。

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、醫(yī)療和牙科部門分開，住院和門診治療的計(jì)算規(guī)則，70歲以下患者的高額醫(yī)療費(fèi)，患者當(dāng)月支付的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)21,000日元后可以累加到合計(jì)費(fèi)用中計(jì)算。而且當(dāng)月憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在藥店購(gòu)藥的基因也可計(jì)算在合計(jì)費(fèi)用中。

限額認(rèn)定制度

當(dāng)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用很高時(shí)，將從患者加入的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中預(yù)先簽發(fā)“限額認(rèn)定證明”。持證明在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或藥店購(gòu)藥后，根據(jù)證明的最高限額，患者不需要支付超過(guò)限額以外的費(fèi)用。這樣不需要患者預(yù)先墊付高額醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)抵扣所得稅制度

患者或家庭成員在上一年度個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)日元時(shí)，可經(jīng)過(guò)申告而免除相應(yīng)的個(gè)人所得稅。

傷病津貼制度

因病或受傷未出勤工作，并且沒(méi)有從雇主那里獲得足夠的補(bǔ)償，為了保障患者的收入，患者可獲得“傷病津貼”。加入日本健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、日本健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、互助協(xié)會(huì)等會(huì)員的被保險(xiǎn)人有資格獲得該津貼。而且退休或離職之后的患者滿足條件時(shí)，同樣可以獲得該津貼。

基本津貼制度

就業(yè)保險(xiǎn)制度有多種福利，但它附屬于失業(yè)救濟(jì)金中的求職者津貼之一。當(dāng)患者失業(yè)、有工作意愿和能力并正在尋找工作時(shí)，可以獲得該津貼。該津貼從離職的次日開始計(jì)算，最長(zhǎng)支付1年。

傷殘撫恤金制度

20至65歲已經(jīng)加入公共養(yǎng)老金的患者，因疾病或受傷而有身心障礙的，日常生活中需要照護(hù)，或處于反復(fù)的離崗到崗狀態(tài)，符合要求可以獲得傷殘撫恤金。

生活保障制度

患者自身的財(cái)力、能力、以及靈活使用了各種保障制度后生活仍然困難的，為了維持基本健康和文化需求，可以獲得該制度下的生活保障金。

照護(hù)制度

該制度僅限于40歲以上人群。為了消除因老齡化或疾病而需要長(zhǎng)期護(hù)理的狀態(tài)下繼續(xù)居家生活的焦慮，減輕生活負(fù)擔(dān)，讓每個(gè)人都能安心生活，政府提供保健、醫(yī)療、照護(hù)相關(guān)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。這是一個(gè)支持老人或患者在家生活的制度。根據(jù)收入水平，個(gè)人僅需支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的10%~30%。

1.面臨治療

乳腺癌的首次治療，早期治療和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療有很大的區(qū)別。

早期治療

早期治療針對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌治療，是以治愈為目的的治療。

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者切除乳房?jī)?nèi)病灶和腋窩淋巴結(jié)，治愈的可能性更高。但仍然有一部分患者在接受手術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。為什么手術(shù)時(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呢?這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)的檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)已經(jīng)在身體某處產(chǎn)生了微小轉(zhuǎn)移，隨時(shí)間推移轉(zhuǎn)移灶增大而被發(fā)現(xiàn)，這種情況在乳腺癌中占一定的比例。換句話說(shuō)，手術(shù)后體內(nèi)仍存轉(zhuǎn)移的患者僅通過(guò)手術(shù)無(wú)法治愈乳腺癌。而手術(shù)時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者是否已經(jīng)發(fā)生了微小轉(zhuǎn)移。乳腺癌的病灶越大、腫瘤惡性度越高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍越廣的發(fā)生微笑轉(zhuǎn)移的可能性就越大。在一定程度上藥物治療可以消除部分微小轉(zhuǎn)移。也就是說(shuō)，手術(shù)后追加藥物治療可以提高治愈幾率。

術(shù)后使用的藥物包括化療藥物、內(nèi)分泌藥物、靶向藥物(HER2)。

進(jìn)一步，手術(shù)后對(duì)病灶切除區(qū)域和淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行放射線治療，可以進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)的幾率。當(dāng)醫(yī)生預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)率較高時(shí)，會(huì)推薦術(shù)后放療，這樣的治療也可以降低術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，提升治愈的可能性。

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不可切除病灶的乳腺癌患者進(jìn)行的治療與早期治療不同，“有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療”的治療，與其說(shuō)治愈，控制疾病發(fā)展和提高生活質(zhì)量(QOL)更加現(xiàn)實(shí)，治療的目的是維持良好生活質(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)生存時(shí)間。

對(duì)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的乳腺癌，治療手段包括藥物療法、手術(shù)療法、放射線療法。目前能明確延長(zhǎng)生存期的治療方法是藥物療法，藥物療法是治療主線。最近的研究報(bào)告顯示，藥物治療與早期治療階段的姑息治療相結(jié)合，可以延長(zhǎng)生存期。當(dāng)疾病引起疼痛等癥狀，QOL開始惡化，可通過(guò)手術(shù)或放療減輕癥狀或預(yù)防。

Q18. 開始治療前都有哪些檢查?

Answer乳腺癌的初期治療包括“保乳手術(shù)”、“全乳切除”、“全乳切除→乳房重建”等手術(shù)療法，以及“術(shù)前化療→保乳手術(shù)”等術(shù)前藥物治療的方法。面臨多種多樣的選項(xiàng)，因此，在治療前有必要詳細(xì)研究“乳腺癌的性質(zhì)”、“乳腺癌的進(jìn)展程度(階段)”和“癌在乳房中的擴(kuò)散程度”。

解讀

評(píng)估乳腺癌進(jìn)展程度的檢查

通常使用乳房超聲波檢查和乳房核磁共振檢查來(lái)評(píng)估“乳房?jī)?nèi)病灶的擴(kuò)散程度和是否存在多發(fā)病灶”、“對(duì)側(cè)乳房有無(wú)病變”。全身CT檢查評(píng)估“有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的程度“，”有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移“。

在乳腺癌的術(shù)式選擇方面，先討論下保乳手術(shù)，保乳手術(shù)只切除病灶和病灶周圍的組織，不進(jìn)行全乳房切除?，F(xiàn)實(shí)中保乳手術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)的可能，即所謂的乳房?jī)?nèi)復(fù)發(fā)。這是因?yàn)榘┘?xì)胞在乳管內(nèi)增殖并存留于未切除部位，或者微小癌細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)入到較遠(yuǎn)的部位。

選擇保乳手術(shù)需要預(yù)測(cè)手術(shù)后的腫瘤殘留問(wèn)題并考慮患者是否保留對(duì)乳房美觀的期望。如果不得不大范圍切除而復(fù)發(fā)確保術(shù)后乳房的完整性時(shí)，則放棄保乳手術(shù)后進(jìn)行全乳房切除，術(shù)后進(jìn)行乳房重建術(shù)。

因此，在乳腺癌治療前通過(guò)檢查準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌的擴(kuò)散程度和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。雖然超聲波和鉬靶在一定程度上是可以做出判斷，但是很難完全掌握情況，可以用增強(qiáng)CT和MRI來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充檢查。 MRI檢查比CT檢查更容易發(fā)現(xiàn)小病灶及乳腺癌的擴(kuò)散，現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在乳腺癌手術(shù)前進(jìn)行乳房MRI檢查。CT或MRI也可以同時(shí)診斷“對(duì)側(cè)乳房有無(wú)病變”。

有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移程度，通過(guò)CT或MRI也可以掌握。然而，這些影像檢查并不能非常準(zhǔn)確的診斷，術(shù)中對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢可以更準(zhǔn)確的診斷。當(dāng)然，術(shù)前影像診斷明確前哨淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的，不需要在術(shù)中活檢，可在超聲波引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺針檢，以明確是否真正存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

關(guān)于判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢查，必要性有所不同。對(duì)于Ⅰ~Ⅱ期的乳腺癌，術(shù)前進(jìn)行PET-CT或骨掃描檢查，發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的幾率非常低，即使懷疑有轉(zhuǎn)移，經(jīng)檢查后多數(shù)可以排除這些轉(zhuǎn)移。過(guò)多的檢查造成患者等待檢查結(jié)果期間的焦慮和更多的費(fèi)用開支。因此建議，對(duì)于Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌的術(shù)前PET-CT和骨掃描檢查并不是必須的。

確定乳腺癌性質(zhì)的檢查

現(xiàn)在已經(jīng)有很多臨床試驗(yàn)的結(jié)果為我們提供科學(xué)依據(jù)，使用乳腺癌的確診標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)的病理學(xué)診斷，可以掌握惡性度、激素受體、HER2狀態(tài)等關(guān)于乳腺癌性質(zhì)的信息，也可以預(yù)測(cè)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、易復(fù)發(fā)部位和時(shí)間等預(yù)后，以及可能有效的藥物。這些信息也影響手術(shù)術(shù)式和治療策略。

遺傳學(xué)檢查

被診斷出乳腺癌時(shí)患者年齡低于35歲的，更可能存在BRCA1和BRCA2等生殖細(xì)胞基因突變。此類患者在保乳術(shù)后進(jìn)行放療的，增加了繼發(fā)性癌癥(放射引起的新癌癥)的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)避免對(duì)她們進(jìn)行放射治療。比保乳手術(shù)，更建議她們接受全乳房切除術(shù)，后者的術(shù)后放療不是必須的。因此，如果可能，最好在手術(shù)前進(jìn)行BRCA1和BRCA2等基因檢測(cè)。

Q19. 早期治療的思路和流程如何?

Answer早期治療旨在根據(jù)病情和患者的意愿，通過(guò)優(yōu)化組合局部治療和全身治療，抑制乳腺癌的復(fù)發(fā)，早期乳腺癌的治療是以徹底治愈為目的的。

解讀

早期治療

被診斷出乳腺癌，最開始的治療稱為早期治療，早期治療不包括已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌。早期治療需要注意斷絕可能已經(jīng)發(fā)生了的微小轉(zhuǎn)移，以完全治愈為治療目的。早期治療包括手術(shù)、放療等局部治療，還包化療、內(nèi)分泌治療和靶向藥物治療等全身治療。

當(dāng)被診斷為乳腺癌癌時(shí)，我們非常理解一部分患者的焦慮，他們擔(dān)心不馬上治療癌將迅速擴(kuò)散。實(shí)際上，1cm的乳腺癌腫瘤塊中約有10億個(gè)癌細(xì)胞，乳房中1個(gè)細(xì)胞癌變到生長(zhǎng)成1cm需要數(shù)年時(shí)間。被診斷為乳腺癌時(shí)并不需要慌張，首先應(yīng)該準(zhǔn)確評(píng)估癌的性質(zhì)和擴(kuò)散程度，可以在穩(wěn)妥的狀態(tài)下開始早期乳腺癌治療。

治療的思路

(1)正確診斷的重要性

決策最佳治療策略離不開正確診斷。診斷不僅僅包括是癌非癌，更重要的是評(píng)估癌的性質(zhì)和進(jìn)展程度，了解它是非浸潤(rùn)癌還是浸潤(rùn)癌，激素受體、HER2陽(yáng)性還是陰性，癌的惡性度(級(jí)別)、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、進(jìn)展程度(分期Stage)。這些信息有時(shí)需要在治療過(guò)程中才能得知。此外，患者是否存在糖尿病、心臟病等其他基礎(chǔ)疾病，患者的年齡，以及患者對(duì)治療的期待都會(huì)影響治療策略。

(2)關(guān)于微小轉(zhuǎn)移

乳腺癌常出現(xiàn)骨、肺、肝、腦轉(zhuǎn)移。乳腺癌常以乳房?jī)?nèi)腫塊的形式被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)乳腺癌之前可能已經(jīng)發(fā)生了癌細(xì)胞的微小轉(zhuǎn)移。這些微小轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞通過(guò)分裂、增殖的形式生長(zhǎng)到1cm左右時(shí)才能被CT、MRI、PET-CT、骨掃描等影像診斷而發(fā)現(xiàn)。

可以把微小轉(zhuǎn)移比做蒲公英種子。蒲公英的種子隨風(fēng)飄到遠(yuǎn)方，在合適的地方發(fā)芽生長(zhǎng)，但直到它們開花才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。乳腺癌也一樣，當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)“蒲公英”已經(jīng)開花了。初次診斷乳腺癌時(shí)是否存在微小轉(zhuǎn)移只能推測(cè)，與腫瘤的性質(zhì)和發(fā)現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。腫塊越大，發(fā)生了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性度高的，發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的概率就高。

乳腺癌的分期

衡量乳腺癌進(jìn)展程度的分期(Stage)根據(jù)腫瘤的大小、乳房?jī)?nèi)的擴(kuò)散程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況來(lái)評(píng)定。

治療的過(guò)程

(1) 非浸潤(rùn)癌(Stage0)

癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管或小葉內(nèi)的乳腺癌是非浸潤(rùn)癌，得當(dāng)治療后幾乎不會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腫瘤范圍小的采取保乳切除手術(shù)，或者保乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的方法，有的術(shù)后進(jìn)行放療。非浸潤(rùn)癌也有分布范圍較廣的，需要全乳房切除手術(shù)。非浸潤(rùn)癌發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的可能性極低，多數(shù)情況下術(shù)后不需要藥物治療。激素受體陽(yáng)性的非浸潤(rùn)乳腺癌，可以選擇術(shù)后服用5年他莫昔芬的方式。

(2) 浸潤(rùn)癌(StageⅠ~ⅢA)

浸潤(rùn)乳腺癌指腫瘤范圍超過(guò)了導(dǎo)管、小葉，乳腺癌中約80%為浸潤(rùn)癌。

① 腫瘤相對(duì)較小時(shí)

腫瘤相對(duì)較小，未發(fā)生大范圍的鈣化時(shí)可以保乳切除，即使腫瘤距離乳頭很近也可以保乳切除。原則上，保乳手術(shù)后有必要接受放療。術(shù)后的藥物治療酌情使用。

② 腫瘤相對(duì)較大時(shí)

●手術(shù)→術(shù)后藥物治療

腫瘤較大，保乳手術(shù)苦難時(shí)，行全乳房切除術(shù)。當(dāng)鉬靶檢查確認(rèn)腫瘤鈣化范圍較大，或者CT、MRI確認(rèn)乳房?jī)?nèi)腫瘤侵犯范圍較大，即使是StageⅠ的乳腺癌也需要全乳房切除。

●術(shù)前藥物治療→手術(shù)

腫瘤較大，保乳手術(shù)苦難時(shí)，可于術(shù)前行藥物治療，腫瘤縮小后可進(jìn)行保乳切除手術(shù)。HER2陽(yáng)性的使用化療聯(lián)合抗HER2抗體藥物(曲妥珠單抗、帕妥珠單抗)治療約6個(gè)月;三陰性乳腺癌連續(xù)6個(gè)月的化療;激素受體陽(yáng)性的乳腺癌雖然也可以化療，但絕經(jīng)后的女性可以口服芳香酶抑制劑代替化療。

③ 腋窩淋巴結(jié)切除

術(shù)前明確腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，腫瘤切除手術(shù)時(shí)需要追加淋巴結(jié)廓清術(shù)。無(wú)論腫瘤大小，術(shù)前不能明確是否存在腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，都需在腫瘤切除術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。術(shù)中病理診斷確認(rèn)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不需要追加手術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的根據(jù)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)和具體情況追加淋巴結(jié)廓清術(shù)或者省略淋巴結(jié)廓清術(shù)。腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的，即使乳房全切除手術(shù)后也需要追加放療。

④ 術(shù)后藥物療法的選擇

內(nèi)分泌療法

對(duì)激素受體陽(yáng)性的患者行內(nèi)分泌治療。

靶向療法

對(duì)HER2陽(yáng)性的患者行曲妥珠單抗、帕妥珠單抗的抗HER2抗體治療。

化學(xué)療法

是否行化療取決于腫瘤的惡性程度、進(jìn)展程度、HER2、激素受體的情況，不盡相同。

a)對(duì)幾乎所有的HER2陽(yáng)性乳腺癌都行抗HER2抗體治療，曲妥珠單抗和帕妥珠單抗都是針對(duì)HER2陽(yáng)性的靶向藥物。靶向藥物需要與蒽環(huán)類或紫杉類化療藥物聯(lián)合給藥。

b)雌激素受體、孕激素受體、HER2均為陰性的乳腺癌為三陰性乳腺癌，術(shù)后有必要對(duì)該類患者進(jìn)行化療。但是激素受體陰性、HER2陰性的腺樣囊性癌和腫瘤很小復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低的三陰乳腺癌不需要術(shù)后化療。

c)激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的乳腺癌，術(shù)后行內(nèi)分泌治療。癌細(xì)胞整體上激素受體陽(yáng)性率越高，內(nèi)分泌治療的效果越好。對(duì)該類患者是否需要追加化療，取決于對(duì)腫瘤大小、有無(wú)脈管侵襲、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、激素受體陽(yáng)性比例、惡性度、增殖指標(biāo)，以及患者的個(gè)人意愿的綜合考慮。

局部晚期乳腺癌(StageⅢB~ⅢC)

腫瘤累及乳房表面皮膚或者胸壁的，發(fā)生了鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌以及發(fā)展成炎癥性乳腺癌的，屬于局部晚期乳腺癌。該類乳腺癌體內(nèi)存在微小轉(zhuǎn)移的可能性大，需要以藥物治療為主。藥物的選擇原則與上述術(shù)后藥物療法介紹的一致。經(jīng)藥物治療后腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍縮小的可追加手術(shù)、放療。

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌(StageⅣ)

轉(zhuǎn)移性乳腺癌需要全身性治療。關(guān)于治療的目的和過(guò)程將在其他章節(jié)介紹。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的原發(fā)病灶出現(xiàn)疼痛、出血、感染等癥狀時(shí)需要結(jié)合手術(shù)、放療等局部治療方法。

Q20. 乳腺癌的術(shù)前藥物治療有哪些?

Answer術(shù)前藥物治療的主要目的是預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時(shí)也有使手術(shù)難度大的進(jìn)展期乳腺癌達(dá)成手術(shù)條件，或者可達(dá)到保乳手術(shù)條件的作用。

解讀

以預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為目的的術(shù)前藥物治療，包括術(shù)前和術(shù)后兩種，現(xiàn)在臨床已經(jīng)明確兩者的預(yù)后無(wú)差異。術(shù)前藥物療法有化學(xué)療法和內(nèi)分泌療法。

術(shù)前化療

(1) 需要術(shù)前化療的對(duì)象

腫塊較大的浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)皮膚的手術(shù)困難的局部晚期癌、炎癥性乳腺癌的治療第一選擇是術(shù)前化療。診斷早期乳腺癌而腫瘤較大，為了避免全乳房切除而期望化療縮小腫瘤后行保乳手術(shù)的也可以選擇術(shù)前化療，這與患者的個(gè)人期待有關(guān)。

(2) 術(shù)前化療的藥物

術(shù)前化療主要使用蒽環(huán)類、紫杉類藥物，與術(shù)后化療使用的藥物一致。通常術(shù)前化療需要3~6個(gè)月的時(shí)間。病理診斷HER2陽(yáng)性或擴(kuò)增的，需要在蒽環(huán)類藥物的基礎(chǔ)上追加紫杉類藥物和曲妥珠單抗(赫塞汀)、帕妥珠單抗(帕捷特)聯(lián)合用藥。

(3) 術(shù)前化療的優(yōu)缺點(diǎn)

化療用于乳腺癌治療的術(shù)前或術(shù)后，復(fù)發(fā)率和生存率都相同。術(shù)前化療的好處在于縮小腫瘤為保乳手術(shù)創(chuàng)造條件，減少較大腫瘤的切除范圍，術(shù)后美觀性更好。

術(shù)前化療可以使70~90%的腫瘤縮小。經(jīng)過(guò)術(shù)前化療后原發(fā)病灶消失的比未消失的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低一半;原發(fā)病灶和腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)消失的比未消失的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低1/4。另一方面，術(shù)前化療期間腫瘤增大的案例在乳腺癌中比較罕見，遇到增大的，可選擇即刻手術(shù)切除或者更換其他化療方案。

術(shù)前化療腫瘤沒(méi)有完全消失的，經(jīng)手術(shù)后口服6個(gè)月卡培他濱可以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前化療的缺點(diǎn)，術(shù)前化療需要穿刺活檢，而穿刺病理診斷很難完整反應(yīng)乳腺癌的病理狀態(tài)，當(dāng)以穿刺病理為依據(jù)的術(shù)前化療不得當(dāng)時(shí)，將會(huì)給術(shù)后的藥物藥物治療選擇增加難度。有報(bào)告顯示，術(shù)前化療的復(fù)發(fā)率略高于術(shù)后化療。

術(shù)前內(nèi)分泌治療

(1) 術(shù)前內(nèi)分泌治療的對(duì)象

激素受體陽(yáng)性的乳腺癌為了縮小腫塊在術(shù)前可行內(nèi)分泌治療。有多項(xiàng)針對(duì)絕經(jīng)后女性開展術(shù)前內(nèi)分泌治療的臨床研究證實(shí)有效，而絕經(jīng)前女性乳腺癌的研究結(jié)果甚少，除臨床試驗(yàn)外，不應(yīng)該對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌開展術(shù)前內(nèi)分泌治療。除此之外，對(duì)于激素受體陽(yáng)性細(xì)胞比例低，或HER2陽(yáng)性的乳腺癌，考慮到她們的激素感受性低，不推薦進(jìn)行術(shù)前內(nèi)分泌治療。

(2) 術(shù)前內(nèi)分泌治療的藥物

推薦絕經(jīng)后乳腺癌的術(shù)前內(nèi)分泌治療藥物為芳香酶抑制劑。用藥時(shí)間上沒(méi)有明確的規(guī)定，通常給藥6個(gè)月。如果腫瘤持續(xù)縮小，可考慮超過(guò)6個(gè)月持續(xù)給藥。聯(lián)合使用內(nèi)分泌藥物與化療藥物的有效性還不明確，除臨床試驗(yàn)外，不推薦使用。

術(shù)前和術(shù)后使用內(nèi)分泌治療的藥物一致，推薦用藥5年以上。在術(shù)前內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)腫瘤增大的，需采取術(shù)后變更藥物或者追加化療等措施。

(3) 術(shù)前內(nèi)分泌治療的優(yōu)缺點(diǎn)

在復(fù)發(fā)率和生存率上，還沒(méi)有臨床研究比較過(guò)術(shù)前、術(shù)后使用內(nèi)分泌治療的想過(guò)，目前無(wú)法說(shuō)明哪種方法更優(yōu)越。術(shù)前內(nèi)分泌療法的唯一好處在于縮小較大腫瘤后降低保乳手術(shù)的難度?，F(xiàn)實(shí)存在本來(lái)腫瘤累及范圍大經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌治療也無(wú)法進(jìn)行保乳手術(shù)的情況。本來(lái)腫瘤小，術(shù)前內(nèi)分泌治療的好處也不明確。