當今，腫瘤診斷領域正在從傳統病理學向分子病理學進步。在乳腺癌領域，已經實現了基于癌癥基因組信息制定治療方針。血液中循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA;ctDNA)的液體活檢在檢出基因突變的基礎上，有望成為藥物選擇、耐藥評估、腫瘤表型變化的監測方式。日本就醫網根據2020年1月日本的學術會議報道，主要介紹ctDNA在乳腺癌治療中的檢測作用。

期待超越病理學評估的微轉移監測

手術切除原發灶和轉移腋窩淋巴結后，以更進一步根除原發灶和微轉移為目的需要進行術后輔助療法，這是早期乳腺癌的基本治療方針。

微轉移的轉歸不外乎以下5種情況：①自然清除;②藥物療法奏效(CR)的完全清除;③藥物療法部分奏效(PR)有腫瘤殘留;④PR殘留或者癌細胞進入休眠狀態(dormant status)后將來某時復燃;⑤PR殘留且免疫監視對腫瘤有效抑制。其中③~⑤毋庸置疑的存在復發風險，常規方法監視和檢測微轉移也非常困難。因此，術前使用藥物治療后再切除，通過病理學評估患者獲得完全緩解(pCR)的，則認為且只能認為該患者已經獲得了無微轉移的CR(事實并非如此);術后認為未獲得pCR的，考慮追加術后療法(卡培他濱，TDM-1等)。參見圖1.

圖1.根據病理學評估的微轉移和轉歸預測

更前沿臨床醫學認為，不用傳統病理學評估做最終判斷，結合液體活檢來評估微小轉移，會更加準確和現實。實際上，美國FDA已經批準了部分液體活檢用于乳腺癌術后的復發風險評估(Clin Cancer Res 2019; 25: 4255-4263)，且目前有多個ctDNA監測的臨床試驗正在進行。

圖2. 利用液體活檢預測早期乳腺癌的轉歸

ctDNA檢測還有望用于篩選早期復發病例和延遲性復發病例，比如判斷激素受體(HR)陽性需長期接受內分泌治療(芳香酶抑制劑或他莫昔芬)，以及判斷術后是否適合免疫療法預防復發(圖2-②~③)。未達到pCR且ctDNA陽性的患者于未實現pCR但ctDNA陰性的患者對比，前者將來無遠處轉移的生存時間(DMFS)更長，他們的預后與達到pCR且ctDNA陰性的患者相當。這個結論來自于一項乳腺癌的對照研究(SABCS2019),且該臨床試驗顯示ctDNA對預后的預測精度高于傳統病理學評估。

ctNDA也有望用于乳腺癌治療后發生微轉移的早期復發預測(圖2-④)。然而，早期檢測出因微小轉移存在復發風險的，預防復發的醫療改善手段很有限，臨床醫生需要警惕，不能隨意延長藥物治療時間。預防復發的實際手段中，我們更寄希望于副作用更少的生物療法。

而且，隨時間推移機體環境本身變化和藥物治療的影響，患者存在腫瘤表型變化的情況。液體活檢可以幫助我們即時了解患者的治療反應性，并監控腫瘤表型。

總結

在臨床中，人們一直在追求超越現有病理學評估的標準。在早期乳腺癌方面，液體活檢獲得的ctDNA信息，有望在用于“評估微轉移，術前術后的治療策略選擇，更早期監測到復發，評估治療反應性以及個性化監控腫瘤表型變化”。