考慮擴大腹腔鏡下胃切除手術適應癥范圍

日本的胃癌指南目前認為從幽門側切除胃的StageⅠ(T1N0、T1N1、T2N0)期病人適合腹腔鏡下切除手術。經過長期效果和安全性的臨床試驗，目前胃癌的腹腔鏡手術范圍正在逐步擴大。日本國立癌癥研究中心中央病院的吉川貴己先生介紹了6個要點。

(1) 一期胃癌的腹腔鏡幽門側切除(LDG)

國立癌癥研究中心中央病院的吉川貴己先生

JCOG0912S試驗和KLASS-01試驗的長期成果驗證了1期胃癌的腹腔鏡幽門側胃切除手術并不比開腹手術業績差。

KLASS-01試驗主要對比5年生存率(OS)，腹腔鏡手術94.2%，開腹手術93.2%(JAMA Oncol.February7 2019)。兩組的5年OS差為0.9%，事先設定誤差為-5%，因此顯示兩者無差別。腫瘤特異性生存率2組比較也無差別，但是BMI高值，淋巴結陽性病例中開腹手術成績更好一些。

此外，KLASS-01試驗和JCOG0912試驗也顯示，雖然患者的生活環境不同，手術時間、出血量、D2廓清比率無差異，死亡、縫合失敗、胰液瘺、腹腔化膿的比率也無差異。即安全性無差異。

JCOG0912的實驗結果將在2019年的美國臨床腫瘤大會(ASCO2019)公布，日本決定強烈推薦腹腔鏡手術。

(2) 一期胃癌腹腔鏡下胃全摘除術(LTG)與腹腔鏡下賁門側胃切除(LPG)

日本的胃癌治療指南目前沒有推薦Stage1期的腹腔鏡下胃全摘出術和本門側切除術。這方面有JCOG1401試驗和韓國的KLASS-03試驗可以參考。

JCOG1401試驗對對臨床分期為1期的胃癌行LTG及LPG的安全性進行了評估。結果顯示手術時間都比LDG(腹腔鏡下幽門側切除)長，術中出血量與開腹手術手術相近，胰液瘺的發生率與LDG基本相同，縫合失敗的比率比LDG高，但是在可容忍范圍內(Gastric Cancer. 2019 Feb 20)。

在KLASS-03實驗中，對LTG的可行性進行了多中心的2期臨床試驗。結果顯示，經驗豐富的外科醫生術后并發癥及死亡率才有保證(Gastric Cancer. 2019 Jan;22(1):214-222)。

對比KLASS-03與JCOG1401兩個試驗，患者生活背景有很大差異的情況下，這兩個試驗證實了LTG/LPG的可行性與安全性，但是兩個試驗的手術內容不同，JCOG0912的結果將在ASCO2019上公布，以證實日本的LTG/LPG有用性。

(3) 二三期胃癌的腹腔鏡下幽門側胃切除(LDG)

日本的胃癌指南沒有推薦晚期胃癌的腹腔鏡手術。相關試驗有日本的JLSSG0901，韓國的KLASS-02，中國的CLASS-01試驗。

JLSSG0901是針對晚期胃癌行腹腔鏡手術安全性和根治性的隨機對照試驗。與1期胃癌的JCOG0912比較，手術時間更長，出血量相同。死亡及縫合失敗的發生率無差異，JLSSG0901的胰液瘺發生率更高一些。

將JLSSG0901與KLASS-02及CLASS-01對比，手術時間和出血量不同，安全性不差異。CLASS-01評估認為3年無病生存率(DFS)腹腔鏡手術和開腹手術相似(ASCO2018)。

但是需要注意，這3個試驗的具體內容是有差異的，比如T3以上的需要切除大網膜，而試驗對大網膜切除的描述并不明確。需要切除大網膜的，應更偏向于開腹手術。

JLSSG0901試驗只證明了LDG的安全性，但是試驗規模較小，不足以證明其優越性，大網膜切除也是個重要的手術方式選擇指針，需要注意。

(4) 二三期胃癌的腹腔鏡下胃全摘術(LTG)

針對晚期胃癌，KLASS-06比較了開腹手術和LTG。主要評估目標是3年RFS，選樣772名患者。但是對大網膜切除記載不詳。選擇術式時要考慮腫瘤類型，部位，TN分類，慎重會診，T2N+的晚期胃癌應該可以行LTG手術。

(5)達芬奇手術輔助機器人的胃切除術

日本的第5版胃癌指南并沒有涉及機器人支援的胃切除手術內容。目前有一項多中心的試驗正在評估該手術的安全性和可行性(Uyama I, et al. Gastric Cancer. 2019 Mar;22(2):377-385)。現在只知道機器人輔助的胃切除術可以減少并發癥，效果還需要等試驗的最終結果，JCOG正在計劃3期臨床試驗來評估胃切除術效果。

(6) 大網膜切除

日本的第5版指南明確記載T3以上的胃切除術需要大網膜摘出。有摘出和和保留大網膜的對比試驗。JCOG1711是一項正在進行的3期試驗，針對cT3-4、cN0-N2的胃癌，討論是否需要摘出大網膜。主要評估3年RFS，采樣1020人，等試驗公布結果后在考慮修改指南。

內窺鏡手術的最新動向

靜岡縣立靜岡癌癥中心內窺鏡科小野裕之先生

從臨床數據看胃癌開腹手術量在減少，內窺鏡切除術，特別是內窺鏡的粘膜下剝離手術(ESD)正在增加。積極采用內窺鏡手術的多中心報告ESD已經占總手術量的99.4%，且治療效果良好(Dig Endosc. 2019 Jan;31(1):30-39)。

針對淋巴轉移風險不超過1%的胃癌，選擇內窺鏡剝離是具有絕對優勢。在日本胃癌指南第4版中明確內窺精治療的絕對適應癥為2cm以下肉眼可視粘膜內癌cT1a(M)分化型，無潰瘍病變的胃癌。此外，針對推測淋巴轉移低于1%，且無長期預后數據的病變可以使用內窺鏡剝離術，可以根據JCOG0607及JCOG1009/100試驗選擇適應癥。

JCOG0607評估了ESD的有效性和安全性，適應癥原則為(1)無潰瘍，超過2cm的分化型年末內腫瘤(cT1a)和(2)有潰瘍，3cm以下的分化型粘膜內腫瘤(cT1a)。5年生存率97%，5年RFS96.9%(Gastric Cancer. 2018 Jan;21(1):114-123)。根據這個臨床試驗結果，第5版指南將上述兩類情況列入為絕對適應癥。

此外JCOG1009/100試驗對2cm以下肉眼可視粘膜內癌cT1a(M)、未分化型、無潰瘍的胃癌行ESD治療的適應癥進行擴大，結果公布在2019年5月的美國消疾病學會上，日本將在第6版指南中按上述內容擴大ESD適應癥范圍。

雖然規定如此，但是患者年齡有差異，75歲以上患者比74歲以下患者的生存率低。因此日本準備對高齡患者重新進行臨床試驗以驗證ESD方法。