前面我們解釋了“HbA1c反映的是什么時(shí)候的血糖水平?”，是因?yàn)橐ヅ袛郒bA1c對過去血糖水平的反映的。當(dāng)然，如果知道了過去的血糖水平，就可以找到更好的治療方法。這就是靜態(tài)讀取HbA1c。這次，我們將進(jìn)行動(dòng)態(tài)讀取。動(dòng)態(tài)讀取HbA1c，可以更加詳細(xì)地讀取血糖控制中的變化。

首先，需要每個(gè)月測量HbA1c。

【血糖快速變化時(shí)HbA1c的變化】

根據(jù)至今為止的分析，HbA1c與過去血糖之間的關(guān)系：

★測量HbA1c前1個(gè)月，血糖的貢獻(xiàn)率為50%

★測量HbA1c前2個(gè)月，血糖的貢獻(xiàn)率為25%

★測量HbA1c前3~4個(gè)月，血糖的貢獻(xiàn)率為25%

因此，因住院接受治療血糖迅速改善的情況下，HbA1c在一個(gè)月后改善超過總量的50%，2個(gè)月后75%，4個(gè)月后100%得到了改善。 (如圖1)

圖1：血糖迅速改善時(shí)HbA1c的變化

在讀取HbA1c數(shù)據(jù)前，我們先做一些準(zhǔn)備。

(1) HbA1c和血糖之間的關(guān)系

HbA1c是與前期平均血糖成正比的指標(biāo)，和平均血糖的關(guān)系：

HbA1c(糖化血紅蛋白%)=平均血糖(mg/dL)÷30+2.0

這個(gè)公式是怎么來的，我們后面在說，暫時(shí)先記住它吧。

(2)急性發(fā)作期HbA1c的日變化率

血糖突然變化時(shí)，HbA1c的日變化為：

HbA1c的日變化量(百分比/天)=前后血糖值的差(mg/dL)÷1800

假設(shè)HbA1c的總變化量為ΔHbA1c，前后血糖值的差為ΔBS，那么從(1)的公式中，

ΔHbA1c=ΔBS÷30

HbA1c(治療前)=平均血糖(治療前)÷30+2.0

HbA1c(治療后)=平均血糖( 治療后)÷30+2.0

HbA1c(治療后)-HbA1c(治療前)=[平均血糖(治療后)-平均血糖(治療前)]÷30

ΔHbA1c的50%是在前30天里發(fā)生變化的，因此每天HbA1c的變化量為：

HbA1c的日變化量=ΔHbA1c×0.5÷30=ΔBS÷1800

這個(gè)公式只能用于血糖突然變化時(shí)最初的1個(gè)月。超過1個(gè)月后，HbA1c的變化逐漸變小，就不再適合這個(gè)公式了。

我們就用這兩種關(guān)系來解讀下臨床HbA1c的變化吧。

案例1) 2型糖尿病，26歲，男

住院前3個(gè)月開始出現(xiàn)口渴，多尿、多飲等癥狀。體重在三個(gè)月內(nèi)從90kg下降到75kg。初診時(shí)隨機(jī)血糖735mg/dL、HbA1c(NGSP)15.7%、 尿酮體(++)，疑似1型糖尿病住院，開始胰島素治療。住院后檢查血液CRP 2.5ng/mL，gad抗體(-)，確診為2型糖尿病。1周后出院。出院時(shí)HbA1c 15.0%，治療一個(gè)月后HbA1c為11.5%。

我們來看一下這個(gè)案例中HbA1c的變化過程。初診時(shí)血糖735mg/dL、HbA1c15.7%，具有明顯的高血糖體征。平均血糖約470mg/dL。本來被懷疑是1型糖尿病，最終確診結(jié)果卻是2型糖尿病。1個(gè)月內(nèi)HbA1c改善了4.2%。當(dāng)血糖逐漸改善時(shí)，1個(gè)月內(nèi)HbA1c的改善量達(dá)到總改善量的50%。后面一個(gè)月后又下降了2.1%，變成了9.4%，預(yù)計(jì)最終還可以降低8.4個(gè)百分點(diǎn)，可降到7.3%。該患者的HbA1c實(shí)際變化經(jīng)過如圖2所示，基本與預(yù)期一致。

圖2：案例1患者開始治療后HbA1c的變化

案例2)爆發(fā)性1型糖尿病，43歲，男

該病患在發(fā)病前沒有發(fā)現(xiàn)異常，公司的定期體檢中也未發(fā)現(xiàn)異常。但是在某年的1月下旬的一天突然出現(xiàn)疲勞。第二天出現(xiàn)明顯的口渴，多尿癥狀，幾乎每小時(shí)要排尿一次。第三天開始癥狀加劇，排尿間隔縮短到30分鐘，靠大量飲水和運(yùn)動(dòng)型飲料度過。第四天開始出現(xiàn)嘔吐，患者以為是感冒，在家休息。第6天的早上去醫(yī)院檢查后，血糖1185mg/dL、HbA1c 7.2%、尿酮體(+++)。緊急住院。已經(jīng)出現(xiàn)酮酸中毒和脫水，但意識尚清晰，無其他異常。根據(jù)病史和病情，懷疑為爆發(fā)性1型糖尿病，馬上開始大量胰島素注射。當(dāng)時(shí)，血糖1085mg/dL、HbA1c 7.2%、尿酮體(+++)，糖化白蛋白31.0%。之后，GAD抗體(-)，IAA抗體(-)，血液CPR<0.1ng/mL，確診為爆發(fā)性1型糖尿病。指導(dǎo)：頻繁注射胰島素(早晨和睡覺前為長效型，每餐前為速效型)，以及進(jìn)行SMBG(自我血糖監(jiān)測)，住院2周后出院。出院后血糖控制仍不穩(wěn)定。

血糖突然飆升，每天HbA1c的升高率用剛才的“1800公式”可以計(jì)算。假定發(fā)病前血糖 100mg/dL，發(fā)病后血糖1000mg/dL，那么：

每天HbA1c的增加率(百分點(diǎn)/天)=(1000-100)÷1800=0.5百分點(diǎn)/天

如果HbA1c在病情惡化的4天內(nèi)升高了2個(gè)百分點(diǎn)。初診時(shí)HbA1c7.2%，那么出現(xiàn)癥狀前HbA1c5.2%，并假定在此之前一直都正常。就像這樣，通過動(dòng)態(tài)讀取HbA1c的變化可以正確地解讀HbA1c的意義。

【血糖逐漸變化時(shí)HbA1c的變化】

當(dāng)血糖迅速改善或惡化時(shí)，HbA1c的變化與理論值完全吻合。但是在實(shí)際情況中，血糖變化很少如此迅速，是需要一些時(shí)間的。這種情況下，HbA1c的變化也是緩慢的。

住院2天后，血糖出現(xiàn)了直線下降。從圖3中可以看到。HbA1c起初緩慢下將，2天后迅速下降。之后，血糖變化速度放緩，逐漸變化。也就是說，除了開始的那2天，之后一直呈現(xiàn)緩慢，逐漸變化。這就可以正確預(yù)測HbA1c的變化了。

圖3：血糖水平2天后直線下降時(shí)HbA1c的變化

【血糖速率不恒定時(shí)HbA1c的變化(通常情況)】

假設(shè)住院后血糖直線下降，HbA1c只需要血糖下降所需時(shí)間的1/2來延遲變化速度，。但是實(shí)際上很難線性地改善血糖。即使前期血糖迅速下降，后期為避免低血糖的發(fā)生，應(yīng)減緩血糖下降速度。或者相反，如果血糖沒有下降，則需要通過增大藥量提高下降速度。

像這樣血糖變化不迅速的話，如圖4所示，為了保持面積A=面積B，需要確定 τ。

HbA1c的變化與圖3完全一致。因此，如果能決定τ，就只需要考慮HbA1c隨天的變化延遲就可以了。

圖4：通常血糖變化時(shí)，確定 τ 使面積A=面積B

像這樣，血糖變化不是很急劇的話，如圖4所示，為了保持面積A=面積B，需要確定 τ。

HbA1c的變化圖3完全一致。因此，如果能決定τ，就只需要考慮HbA1c就可以了。

【血糖下降需要時(shí)間的情況下如何讀取HbA1c的變化】

從血糖的改善率中我們可以讀取到HbA1c今后的變化。

案例3) 2型糖尿病

HbA1c12.0%，血糖控制不良住院。馬上進(jìn)行胰島素治療。血糖改善用時(shí)8天，之后血糖一直穩(wěn)定。14天后出院。出院時(shí)，HbA1c 11.2%

順利的話，這位患者的HbA1c會降到多少呢?

本案例中，血糖改善需要8天時(shí)間，因此設(shè)定τ=4天。從住院的14天里去掉這4天，到出院時(shí)實(shí)際的過程在14-4=10天。那也就是說，HbA1c在10天里改善了0.8個(gè)百分點(diǎn)。如果換算成一個(gè)月30天的話就相當(dāng)于改善了2.4個(gè)百分點(diǎn)。由于通常HbA1c在 1個(gè)月內(nèi)的改善率為50%，因此可以預(yù)測這個(gè)患者可以改善2.4個(gè)百分點(diǎn)的2倍，4.8%個(gè)百分點(diǎn)。

因此，如果血糖控制與出院時(shí)相同，則HbA1c有望最終降至7.2%。

這個(gè)心算可能有些難理解。如果設(shè)定D為總治療期，這期間HbA1c的改善量為ΔHbA1c，血糖改善所需天數(shù)為2τ，那么換算成數(shù)學(xué)公式的話，用“60倍公式”就可以計(jì)算了。

HbA1c總改善量(百分點(diǎn))=ΔHbA1c(百分點(diǎn))÷(D-τ)×60

這個(gè)公式比較好推導(dǎo)。

首先，計(jì)算HbA1c的日改善量

HbA1c每天改善量=ΔHbA1c÷(D-τ)

HbA1c在30天可以改善50%

HbA1c的總改善量=HbA1c的日改善量×30×2

【結(jié)論】

考慮到HbA1c跟隨血糖變化，半衰期為一個(gè)月的話，可以根據(jù)血糖和HbA1c的變化預(yù)測將來HbA1c的變化。這樣就可以快速地預(yù)測治療效果，盡早調(diào)整治療方案。通常，治療需要每個(gè)月去次醫(yī)院，如果按照1個(gè)月內(nèi)HbA1c下降1個(gè)百分點(diǎn)的話，預(yù)計(jì)第2個(gè)月，以及第3，第4個(gè)月會分別再下降0.5個(gè)百分點(diǎn)。如果HbA1c未能如預(yù)期那樣下降，則幾乎可以確定患者血糖開始下降放緩。通過這樣觀察HbA1c的變化，我們可以了解患者對飲食和運(yùn)動(dòng)療法的依從程度，因此，讀取HbA1c的變化很重要。