日本乳腺癌學(xué)會(huì)發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會(huì)的專家委員會(huì)在編纂和更新診療指南的同時(shí)，成立專門分會(huì)負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時(shí)也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對(duì)生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床問題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識(shí)的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對(duì)待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項(xiàng)64個(gè)問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識(shí)。

Q55. 基因監(jiān)測(cè)對(duì)乳腺癌的診斷和治療是否有用?

Answer基因檢測(cè)分為對(duì)癌組織的檢測(cè)和對(duì)家族遺傳的檢測(cè)。選擇藥物治療時(shí)可對(duì)單個(gè)或多個(gè)基因進(jìn)行分析。根據(jù)目的選擇合理的基因檢測(cè)將在癌癥治療中更廣泛的被運(yùn)用。

解讀

多基因檢測(cè)

為激素受體陽性HER2陰性乳腺癌選擇術(shù)后藥物治療時(shí)，是否需要抗癌劑化療，需要參考病理學(xué)腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤級(jí)別、Ki67等信息，并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。但明確的是有幾組多基因檢測(cè)對(duì)治療選擇的判斷有用。

使用Oncotype DX多基因檢測(cè)平臺(tái)可以對(duì)術(shù)后經(jīng)福爾馬林處理的標(biāo)本進(jìn)行21個(gè)基因的分析。將患者的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高，比如低風(fēng)險(xiǎn)者不需要抗癌劑的化療。類似的還有CurebestTM95GC Breast(日本人基因數(shù)據(jù))多基因檢測(cè)平臺(tái)，與Oncotype DX不同的是它使用微陣列方法分析，檢查95個(gè)基因，將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低和高兩個(gè)檔次作為是否選擇抗癌劑化療的參考。除此之外還有許多類似的多基因檢測(cè)平臺(tái)，各有利弊，目前數(shù)據(jù)最豐富的是Oncotype DX。

BRCA1/2基因檢測(cè)

PARP抑制劑可以用于接受過化療的BRCA基因突變陽性且HER2陰性的無法切除或復(fù)發(fā)的乳腺癌。BRCA基因檢測(cè)屬于伴隨診斷方法，可以檢測(cè)出來自父母遺傳的基因突變。

腫瘤panel檢測(cè)

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，可以同時(shí)對(duì)癌組織進(jìn)行眾多基因突變的檢查?？梢詡€(gè)性化檢查出多彩的基因突變，不同部位腫瘤存在相同基因突變時(shí)可以使用同一種靶向藥物。對(duì)癌癥患者的腫瘤組織一次性檢查活得信息，可以用來選擇靶向藥物。Panel檢測(cè)一次可以檢查成百上千種基因的突變。FoundationOneCDx的324個(gè)基因檢測(cè)是比較成術(shù)的平臺(tái)。然而，臨床用藥選擇上也有難題，比如有相應(yīng)基因突變的靶向藥物，但該藥物還不屬于某癌種的適應(yīng)癥。

MSI檢查試劑盒

免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以有條件的應(yīng)用于多種癌癥的治療，其中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI狀態(tài))是重要的治療有效性預(yù)測(cè)工具。使用MSI試劑盒可以檢測(cè)出某患者微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的程度，檢測(cè)結(jié)果為MSI-H的患者可以使用派姆單抗治療癌癥。但是乳腺癌中MSI-H的患者還不足1%。

其他基因檢測(cè)

無需通過醫(yī)務(wù)人員，使用互聯(lián)網(wǎng)方式郵寄唾液、口腔粘膜等也可以進(jìn)行基因檢測(cè)。這些基因檢測(cè)都打出了可以預(yù)測(cè)肥胖、心臟病、癌癥等的廣告。這些商用檢測(cè)很可能精度不足，檢查結(jié)果的信任性低，檢查結(jié)果與疾病的關(guān)聯(lián)上缺乏科學(xué)性。

Q56. 鎮(zhèn)痛藥物的種類和使用方法?

Answer用鎮(zhèn)痛藥物緩解癌痛非常重要。請(qǐng)與醫(yī)生一起設(shè)定治療目標(biāo)。掌握定期服用藥物和臨時(shí)用藥(對(duì)付偶發(fā)的強(qiáng)烈疼痛)的使用方法，同時(shí)也要處理好鎮(zhèn)痛藥物的副作用。

解讀

癌痛

癌疼的原因分為四種：①腫瘤本身造成的疼痛;②腫瘤相關(guān)的疼痛(骨轉(zhuǎn)移等);③腫瘤治療相關(guān)的疼痛(放療、化療引起的口腔炎等);④腫瘤并發(fā)癥引起的疼痛(變形性關(guān)節(jié)病)。緩解疼痛的治療效果取決于對(duì)疼痛原因和強(qiáng)度的準(zhǔn)確判斷。

疼痛的表達(dá)方法

只有患者本人才能感受到疼痛，向醫(yī)生準(zhǔn)確表達(dá)自己的疼痛，醫(yī)生才有可能做出合理的治療方案?；颊弑磉_(dá)自己的疼痛時(shí)，注意以下幾點(diǎn)。

●什么時(shí)候開始疼痛，什么時(shí)候疼痛加劇

●怎樣的疼痛(酸痛、脹痛、鈍痛、刺痛、刀割痛、傳導(dǎo)痛、灼燒痛、壓縮痛等)

●哪里疼痛

●疼痛對(duì)日程生活的影響有多大(無法行走、無法入睡等)

●何種情況疼痛緩解，何種情況疼痛加劇(比如坐著不痛，站起來痛)

●1日中疼痛如何變化

●疼痛之外的癥狀

鎮(zhèn)痛目標(biāo)

鎮(zhèn)痛治療的效果可能是緩解劇烈疼痛，也可能是完全不痛。鎮(zhèn)痛治療需要實(shí)現(xiàn)目標(biāo)才更以后意義，按緩解程度不同可分為3個(gè)目標(biāo)：①疼痛不影響睡覺;②安靜時(shí)無持續(xù)疼痛;③活動(dòng)時(shí)無疼痛。請(qǐng)與醫(yī)生一起設(shè)定陣痛目標(biāo)，爭取達(dá)成目標(biāo)。

鎮(zhèn)痛藥物

癌痛的鎮(zhèn)痛藥物有兩大類，一類是非甾體消炎解熱鎮(zhèn)痛藥物和對(duì)乙酰氨基酚，比如布洛芬、賽來昔布等;另一類是阿片類藥物，比如曲馬多、奧施康定、芬太尼等。

對(duì)乙酰氨基酚是消炎解熱鎮(zhèn)痛藥物，用于輕度疼痛的治療。常用于腫瘤之外的腰痛、頭痛、發(fā)熱等。

對(duì)于強(qiáng)烈的癌痛，需要使用阿片類藥物。阿片類藥物中，除了曲馬多，其他均為醫(yī)用麻醉藥品。民間對(duì)醫(yī)用麻醉藥物有很多誤解，比如毒品上癮(中毒)問題。實(shí)際上，醫(yī)用麻醉藥品對(duì)有疼痛的患者不構(gòu)成中毒，用它們緩解疼痛很有效，阿片類藥物是癌痛的主要用藥。

鎮(zhèn)痛藥物的使用方法

非甾體藥物和對(duì)乙酰氨基酚有每日最大限量，多在餐后、睡前使用。阿片類藥物無餐前餐后限制，只需要在固定時(shí)間服用。無每日使用上限，可根據(jù)疼痛和副作用平衡藥物劑量。阿片類藥物的制劑種類比較豐富，有長期短期，口服和貼附、直腸給藥、注射等形式。這些藥物從治療效果上分為兩大類，一類是定期服用的，另一類是在定期服藥基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)更強(qiáng)烈的疼痛時(shí)使用的臨時(shí)追加藥物。這兩類藥物一起應(yīng)該作為癌痛患者的常備藥物。無論有無疼痛，定期藥物的使用方法就是每日按時(shí)服用;定期服藥期間出現(xiàn)的疼痛使用臨時(shí)藥物，追加使用臨時(shí)藥物時(shí)，需注意按醫(yī)囑每隔1~2小時(shí)逐次增加。癌痛患者沒有必要獨(dú)自忍耐疼痛。

組合定期藥物和臨時(shí)藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)。當(dāng)臨時(shí)用藥的使用頻率增加后，需要增加定期藥物的劑量;當(dāng)增加阿片類藥物也無法達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)時(shí)，需要更換藥物的種類，或者追加精神神經(jīng)、激素等輔助藥物。

透皮貼劑

透皮貼劑形式的阿片類藥物可通過皮膚吸收藥物，消化道癥狀的副作用略小于口服阿片類藥物，但不容調(diào)整劑量。安全有效的使用透皮貼需要注意幾點(diǎn)：1)選擇體毛少的胸部(乳房上部)，腕部，大腿部黏貼;2)更換貼劑時(shí)每次不重復(fù)貼于同一處;3)黏貼前用干毛巾擦干皮膚上的水分和汗液;4)黏貼后用手掌使之充分接觸皮膚;5)使用期內(nèi)脫落的可以醫(yī)用膠布固定，或者更換新的透皮貼;6)貼附期間可以洗澡，水溫不能超過40℃(長期過熱會(huì)增加藥劑量)。

鎮(zhèn)痛藥物的副作用

非甾體消炎解熱藥物影響胃腸功能和腎功能，需遵醫(yī)囑使用。對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)安全，但增加劑量可導(dǎo)致肝損傷。阿片類藥物容易發(fā)生便秘、嘔吐、嗜睡的副作用。幾乎所有使用阿片類藥物的患者都會(huì)發(fā)生便秘，用瀉藥處理。使用阿片類藥物的患者可能伴有惡心、頭暈、腹脹的癥狀。這些副作用癥狀容易出現(xiàn)在剛開始使用藥物，或增加藥物劑量時(shí)?？墒褂弥雇滤幬镱A(yù)防，1~2周內(nèi)癥狀緩解。嗜睡約在開始用藥后4~5天內(nèi)緩解。使用臨時(shí)藥物時(shí)可能嗜睡?；颊邿o需忍耐疼痛，但需要一邊使用鎮(zhèn)痛藥物一邊積極處理副作用。