《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫(yī)學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q41. 復發(fā)轉移如何治療?

Answer局部復發(fā)

和遠處轉移復發(fā)有很大的區(qū)別，局部復發(fā)可再進行手術切除額，根據(jù)需要實施放化療來進一步預防復發(fā)。遠處轉移復發(fā)的就不再將治愈作為治療目的了，控制腫瘤發(fā)展，緩解癥狀提高生活治療，爭取與癌長期共存。

解讀

局部復發(fā)的治療

無遠處轉移的局部復發(fā)以治愈為目標。保乳手術后，包括乳房再建的，乳房內局部復發(fā)進行全乳房切除。胸壁皮膚、淋巴結復發(fā)的，首先由外科評估是否可切除，不能切除的選擇放療，但是之前照射過的部位很可能無法再接受放療。盡可能切除治療，不能切除的采用藥物和放射線治療。手術后仍可使用放化療預防再次復發(fā)。

遠處轉移的治療

1) 治療策略

發(fā)生遠處轉移的乳腺癌，影像檢查可以觀察病灶，但無法觀察到微小癌細胞。目前的治療方法很難根除微小癌細胞。手術切除轉移病灶，仍然無法清除微小癌細胞，而且手術本身給患者造成的負擔較重，通常這種情況不進行手術治療。也有例外，比如肺上僅有一個病灶時，不知道是乳腺癌轉移還是原發(fā)肺癌，需要將肺腫瘤切除;肝臟發(fā)現(xiàn)病灶的，活檢才能知道是乳腺癌肝轉移還是原發(fā)肝癌。還有經(jīng)過藥物治療，療效很好腫瘤范圍縮小的，可能會再進行手術和放療。

發(fā)生遠處轉移的乳腺癌，需要對全身進行治療，以藥物治療為主。對乳腺癌有效的藥物比較多，一邊治療控制一邊觀察腫瘤，保持較好的生活質量，可以與癌共存。和高血壓、糖尿病的治療策略一樣，轉移的乳腺癌采用長期控制共存的策略。復發(fā)轉移的乳腺癌患者中像這樣長期控制腫瘤保持較好狀態(tài)的非常多。

2) 治療復發(fā)的藥物和使用方法

藥物和方案組合有很多，一種方案有效就繼續(xù)維持，無效了就換方案。選擇治療方法時主要考慮獲益和損失的平衡。治療方法根據(jù)癌細胞的性質(激素受體、HER2)、身體狀況(絕經(jīng)、臟器功能)、患者的愿望來做決策。保持較好的生活質量非常重要。下圖描繪了選擇藥物時的梗概。HER2陽性的患者主要用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗治療;激素受體陽性的患者以內分泌藥物為主;三陰乳腺癌以化療為主;BRCA1/2基因突變的可以使用PARP抑制劑，等等。先用和種藥物，取決于腫瘤的發(fā)展速度。

3) 療效評估

評估的手段為定期反復的影像檢查，CT、MRI、X光測量腫瘤的大小。按照不同時間節(jié)點的影像所見對比腫瘤的大小變化，可以評估藥物、放療的治療效果。評估時，腫瘤標志物作為影像檢查的補充。

治療開始后，每2~6個月影像檢查一次，對比同一病灶的變化。當病灶縮小或者無變化時維持原治療方案，當病灶顯著增大時停止原方案，更換新的治療方案。療效評估以影像檢查的結果為主，腫瘤標志物的前后變化只能作為影像的輔助。骨轉移、胸膜轉移和腹膜轉移的影像評估非常苦難，此時用腫瘤標志物和患者的癥狀是否改善來評估治療是否有效。用PET發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移比較有效，用以評估療效時不確定因素較多。是否使用PET評估，只能憑借主治醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷。

4) 多學科治療

除了藥物治療，也可以采納其他方法抗腫瘤，可以結合其他學科的專業(yè)共同幫助患者。乳腺癌和癌癥治療本身會給患者帶來各種各樣的癥狀，緩解這些癥狀的治療方法叫做姑息治療(緩和治療)。過去人們誤會姑息治療只用于癌癥的終末期，姑息治療是幫助患者緩解癥狀，維持狀態(tài)的方法，在被診斷為癌癥時就可以開始介入。姑息治療方面有專門的醫(yī)生，需要時可以尋求姑息治療團隊的幫助。

Q42. 確診復發(fā)轉移時如何調整心態(tài)?

Answer需要與醫(yī)務人員，特別是自己的主管醫(yī)生建立密切的聯(lián)系，了解自己的身體狀態(tài)和心理狀態(tài)。

解讀

確診復發(fā)、轉移時的心理狀態(tài)

確診復發(fā)、轉移時對心理的打擊程度高于第一次確診癌癥時，患者們的反應也是形色各異的。這種強烈打擊可能來自復發(fā)轉移的現(xiàn)實與死亡的聯(lián)系更緊密。被告知乳腺癌轉移的患者中有35%經(jīng)歷過適應障礙(輕度抑郁)，7%出現(xiàn)嚴重抑郁，生活苦悶。

此時，很多被告知復發(fā)或轉移的患者將最初的治療時積攢下來的的憤怒或悲傷匯集在一起，對可能的疼痛感到焦慮，手足無措，對死亡充滿恐懼，更加依賴他人，經(jīng)歷各種心理反應。比如更加意識到死亡，焦慮和恐懼在心理占主導地位，開始懷疑生存的意義，痛苦并且悲傷。然而，您并不是唯一有這種經(jīng)歷和感覺的患者，而且你也不是一個人在孤軍奮戰(zhàn)。

與醫(yī)生交流的方法

門診時間有限，最好事先做功課，事先整理好想問的問題，問題不限于1個。與醫(yī)生交流時，主要詢問2個要點，1)現(xiàn)在的狀態(tài)，2)治療方法。詢問治療方法時請注意短期療效與長期療效，以及副作用的平衡。

心理調整的方法

復發(fā)轉移后，每次身體出現(xiàn)癥狀，以及打聽來的信息都可以能帶來不安與恐懼，患者很可能經(jīng)歷多重的復雜心理。四個方面的努力可以使心情平靜下來，正確的知識、帶瘤生存的方法、社會支持、放松方法。具體如下：

1) 不要一廂情愿的認為“癌=死亡”。癌癥治療的方法日新月異。

2) 向您信賴的人傾訴真實的心情。參與社交，患者聚會。懷著感恩的心，積極感受周圍人們的幫助，有意識提高控制自己情緒的能力。

3) 主動尋求放松的方法，比如聽音樂。

4) 咨詢心理專家。這個舉動，不是您精神軟弱，而是對抗癌癥的明智之選。

患者很難從心理上完全打消對死亡的恐懼，那么就懷著這份不安把眼前的生活處理好。為自己設定可以事先的小目標，一件件完成，這個過程可以減輕焦慮?？鼓[瘤治療是長期的日常生活，沒必要自己一個人焦慮，一個人努力，把自己的病情、心情傳遞給親友，獲得他們的理解和幫助。當焦慮、抑郁嚴重時請尋求精神科醫(yī)生的幫助。

Q43. 局部復發(fā)(殘存乳房內、胸壁、周圍淋巴結)該如何治療?

Answer局部復發(fā)指手術側乳房內、胸壁、周圍淋巴結的復發(fā)。對于無遠處轉移的局部復發(fā)，需要進一步對再復發(fā)進行預防，參考第一次術后的藥物治療，結合手術、放療來治療。

解讀

殘存乳房內復發(fā)與治療

殘存乳房內復發(fā)指經(jīng)保乳手術摘出腫瘤后，殘留的乳房內再次發(fā)生癌癥的情況。保乳手術后，為了根除乳房內肉眼不可視的殘留癌細胞，需要放射線治療。即使如此，仍然有復發(fā)的情況發(fā)生，復發(fā)的腫瘤可能是第一次治療后的腫瘤復燃，也可能是新發(fā)生的腫瘤，無論哪種情況都不影響治療方法，都當作局部復發(fā)治療。復發(fā)可能通過隨訪復查發(fā)現(xiàn)，也可能生長出腫塊而被察覺。復發(fā)后，仍然需要借助影像診斷來查明腫瘤的擴展情況后再考慮手術。復發(fā)后的手術治療，推薦全乳房切除。復發(fā)的腫瘤小、病灶局限、第一次治療到復發(fā)的時間間隔長、患者有美觀需求、患者不愿意接受全乳房切除的，可以考慮再次行保乳手術。除第一次手術后沒有經(jīng)過放療的復發(fā)概率高之外，目前還不知道什么樣的患者更容易復發(fā)。復發(fā)間隔時間短，皮膚發(fā)紅的復發(fā)說明腫瘤惡性都高，進展速度快，癌細胞擴散到全身的可能性大。此時需要先進行藥物治療，治療有效后再手術和放療。

全乳房切除術后的胸壁復發(fā)與治療

前乳房切除術后腫瘤可能在胸壁和周圍皮膚復發(fā)?？沙霈F(xiàn)腫塊、濕疹樣、蟲咬樣癥狀。治療前也需要查明全身型復發(fā)，還是局部復發(fā)，治療方法不同。

1) 全身性復發(fā)

伴隨有肝臟、肺等復發(fā)的胸壁復發(fā)，比起胸壁，腫瘤對肝臟、肺的危害更大。此時須優(yōu)先考慮內分泌、靶向、抗癌劑等藥物治療方法。無論藥物治療是否縮小了肝、肺轉移灶，當胸壁復發(fā)的腫瘤出血、感染風險大時，為了預防可先行切除胸壁腫瘤。經(jīng)藥物治療后肝、肺、胸壁的腫瘤出現(xiàn)縮小的，繼續(xù)維持全身性藥物治療。如果之前沒有接受過放療，可以配合放療。經(jīng)過藥物治療，復發(fā)的腫瘤仍然在繼續(xù)惡化時，為了預防胸壁病灶的出血和感染，且沒有其他有效的治療方法時，可手術切除胸壁腫瘤。但不太推薦這么做。無論如何，需要綜合考慮患者的體力和腫瘤擴散情況來選擇治療方法。

2) 無全身性復發(fā)

無其他轉移，只有胸壁及周圍轉移的，根據(jù)復發(fā)間隔時間選擇治療方法。復發(fā)間隔時間長的，癌細胞的惡性度不高，推薦積極的治療方法。此時腫瘤擴散范圍小的，優(yōu)先考慮手術，說術后放療(之前同區(qū)域接受過放療的，不可再放療)。手術、放療后為了控制再復發(fā)，建議接受化療或內分泌藥物治療。注意，內分泌藥物的使用時間和是否需要化療的問題，請與?？漆t(yī)生商量決定。

復發(fā)間隔時間短(指2年以內)，像炎癥性乳腺癌一樣大范圍的胸壁皮膚發(fā)紅的，癌細胞的惡性都高、進展迅速，癌細胞已經(jīng)擴散到全身的可能性大。此時優(yōu)先選擇抗癌劑化療、內分泌治療、靶向治療等全身性治療，治療效果好時再考慮手術和放療。

淋巴結復發(fā)和治療

即使第一次手術時經(jīng)過了前哨淋巴結和腋窩淋巴結清掃，也偶有腋窩下淋巴結復發(fā)的情況。目前認為淋巴結復發(fā)來自第一次手術未切除的隱匿腫瘤增殖長大。此時，如果沒有肝、肺等其他位置的復發(fā)，優(yōu)先考慮手術切除復發(fā)的淋巴結。但是，當發(fā)現(xiàn)同時有遠處轉移，以及腋窩之外的淋巴結復發(fā)時，疾病已經(jīng)不是局部復發(fā)，需要優(yōu)先行化療、內分泌治療、靶向治療等全身性藥物治療。當發(fā)現(xiàn)諸如鎖骨上窩和胸骨周圍淋巴結復發(fā)時，也先行全身性藥物治療，然后再考慮放療(之前放療過的部位不可再放療)。

Q44. 骨轉移是怎么回事?

Answer骨是乳腺癌

發(fā)生轉移最多的部位?？砂l(fā)生疼痛、骨折、骨髓麻痹等癥狀。針對骨轉移病灶有很多種治療方法，其治療目的是為了提高生活質量，而不是治愈骨轉移。

解讀

骨轉移

乳腺癌發(fā)生轉移時，約有30%的患者首先發(fā)生骨轉移。骨轉移的發(fā)生機制不明，目前推測通過血流發(fā)生。乳腺癌術后超過10年也有發(fā)生骨轉移的。發(fā)生骨轉移時，較多的部位有脊柱的腰椎、胸椎和頸椎，還有盆骨、肋骨、頭骨、肱骨和大腿骨。乳腺癌很少發(fā)生肘部以下、膝蓋以下的骨轉移。

骨轉移的癥狀

1) 疼痛

通常，疼痛應轉移部位而生。腰椎→腰痛;胸椎→背痛;大腿骨→大腿或股骨頭關節(jié)痛、骨盆→腰痛，橈骨→上肢痛。其他疾病也可能造成上述部位疼痛，如果疼痛持續(xù)數(shù)日，需就醫(yī)檢查。

2) 骨折

負擔體重的骨硬度和韌性變弱后可能發(fā)生骨折。骨折的疼痛是劇痛。腰椎和胸椎承擔支撐整個身體的體重，可能發(fā)生壓縮性骨折;大腿骨骨折時無法站立。

3) 脊髓壓迫

發(fā)生脊柱轉移的可能出現(xiàn)脊髓神經(jīng)被壓迫，手足發(fā)麻。發(fā)生脊髓壓迫后需要緊急治療，否則癥狀將無法恢復。

4) 高鈣血癥

乳腺癌的骨轉移可發(fā)生骨中鈣被溶解的現(xiàn)象，此時血液中的鈣濃度升高。高血鈣時口干、胃脹、尿量增加、腹部脹痛、便秘。拖延治療可能發(fā)生強烈的脫水，腎功能損傷。

骨轉移的檢查

1) 骨掃描

懷疑骨轉移時用來確診的影像診斷方法之一。骨掃描可對全身骨檢查，可以發(fā)現(xiàn)較小的轉移病灶，也容易發(fā)現(xiàn)骨折等良性病變，鑒別診斷時需特別注意。

2) PET、PET-CT

與骨掃描一樣，也可以對全身骨檢查。除了骨轉移，PET、PET-CT也可以檢查出身體其他部位的病灶。對某些骨轉移的類型，PET比骨掃描的診斷能力強。

3) 骨X光、CT

骨轉移發(fā)生到一定程度，出現(xiàn)明顯的溶骨性病變或者成骨性病變時，X光和CT可以檢查出來。也就是說，發(fā)現(xiàn)骨轉移比其他影像檢查更晚。乳腺癌多數(shù)為溶骨性轉移，少見成骨性轉移。除了診斷骨轉移，X光和CT對骨折風險的評估很有用。

4) 核磁共振(MRI)

核磁共振對診斷骨轉移和了解骨轉移的范圍有用。脊柱轉移的，MRI可以評估有無脊髓壓迫。但是MRI無法一次性檢查全身的骨。

5) 血液檢查

血清中鈣的濃度超過正常范圍升高時診斷為高鈣血癥。發(fā)生骨轉移后，骨中的膠原被溶解流入血液，1CTP是一個骨代謝標志物，骨轉移時該標志物升高。骨轉移后有時血液中的堿性磷酸酶(ALP)升高。

骨轉移的治療

1) 無強烈疼痛，無骨折風險的治療

用于乳腺癌的抗癌劑、內分泌藥物、靶向藥物均是全身性治療的藥物。承載體重的脊柱骨發(fā)現(xiàn)明確轉移的，用骨修飾劑(唑來膦酸和地諾單抗等)可以延長骨折、疼痛到來的時間，減少生存期內發(fā)生骨折和疼痛的頻率。肋骨、頭蓋骨等非承重骨的轉移，可以不使用骨修飾劑。注射骨修飾劑后可能發(fā)生一過性的低燒、關節(jié)疼痛等輕度的副作用，極小概率發(fā)生腭骨壞死。注意保持口腔清潔。地諾單抗更容易引起低鈣血癥，使用時建議同時口服鈣和維生素D。

2) 有強烈疼痛，有骨折風險的治療

對骨轉移，除了前項治療，放療和骨科手術也是治療方法。骨轉移造成疼痛范圍小時可以用放療緩解，放療可以緩解60~80%的骨轉移疼痛。放療承重的大腿骨、脊柱、骨盆骨轉移，也可能預防骨折。分割照射和單次大劑量照射，對緩解疼痛的效果一樣。大腿骨頸部、中部的轉移即將造成骨折時，可由骨科實施人工骨置換手術。腰椎和胸椎即將骨折，還未發(fā)生脊髓壓迫前可注射骨水泥。

3) 高鈣血癥的治療

發(fā)生高鈣血癥時需要通過治療降低血液中的鈣濃度。點滴唑來膦酸可以降低血鈣，主要副作用是腎損傷。增加尿量也可以排出體內的鈣。已經(jīng)因高鈣血癥出現(xiàn)脫水的，需要補液后再使用唑來膦酸，否則對腎臟損傷大。

4) 鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥物主要使用解熱消炎、阿片的2大類藥物。注意，患者沒有必要忍耐疼痛，總有緩解疼痛的方法。藥物鎮(zhèn)痛的詳情可參考Q56。

5) 鍶89注射液

注射鍶89放射性藥劑，藥劑與鈣一起被骨轉移部位吸收后，藥劑開始發(fā)揮極短距離的放射線，內部持續(xù)照射骨轉移部位。治療目前是緩解疼痛。

Q45. 腦轉移是怎么回事?

Answer：當乳腺癌發(fā)生腦轉移時，可出現(xiàn)頭痛、惡心、身體麻痹、癲癇、痙攣等癥狀。放療或手術可以緩解這些癥狀。

解讀

腦轉移和癥狀

乳腺癌易轉移部位有骨、肺、肝、腦。發(fā)生腦轉移的時間因人而異，初次治療1年后~10年以后均有可能。轉移灶可能呈孤立病灶，也可能呈多發(fā)病灶。常見的腦轉移癥狀有頭疼、嘔吐、眩暈、麻痹、痙攣、意識不清、性格變化。腦是指揮全身的司令塔，發(fā)生轉移時可以造成各種各樣的癥狀。比如手腳麻木、不聽使喚;很小的腦轉移病灶也可能導致痙攣，很大的轉移病灶也可能不造成任何癥狀。定期接受CT、MRI檢查，盡早發(fā)現(xiàn)腦轉移更容易治療和改善癥狀，但無法延長生存時間。

腦轉移的治療

大腦被頭骨包裹保護，當發(fā)生腦轉移時，顱內壓力升高，可導致各種各樣的癥狀。對于較小的轉移灶以緩解癥狀為目的實施治療，以放療為主。當轉移灶為孤立性病灶時，也可以選擇手術。為了改善癥狀，有時使用糖皮質激素。腦組織和血管的天然構造形成了組織多數(shù)物質透過的屏障，叫做血腦屏障。大多數(shù)抗癌劑無法通過血腦屏障，因此不用它們治療腦轉移。選擇何種方式治療腦轉移，取決于其他臟器的腫瘤，患者的全身狀態(tài)。

1) 外科治療

僅有1個且腫瘤直徑超過3cm的腦轉移病灶，當病灶位于可切除的部位，其他部位沒有立刻威脅生病的病灶，全身狀態(tài)良好時適合手術切除。腦轉移之外還有其他病灶的，通常不推薦手術切除。有2個以上病灶的腦轉移接受外科切除是否有效，目前還沒有統(tǒng)一的結論。當腦轉移病灶內部出現(xiàn)壞死，囊液型病灶時，不要特殊的減壓手術，手術可以緩解癥狀。

2) 放療

對腦轉移的放療大體可以分為兩大類：全腦放療和定位放療。全腦放療用放射線照射整個腦部;定位放療僅照射病灶。定位放療常使用伽馬刀、射波刀，也可以使用直線加速器。

1個腦轉移病灶，身體無其他病灶的，經(jīng)過手術、放療，可能根治乳腺癌。對小病灶的治療效果，手術切除和定位放療一樣。治療后需要定期影像觀察。之后再有腦轉移復發(fā)，有先選擇定位放療，當無法再定位放療時，可實施全腦放療。

多發(fā)的腦轉移經(jīng)常使用全腦放療。單用糖皮質激素也可以使約半數(shù)的患者癥狀得到緩解，但可持續(xù)時間短。全腦放療可以使7成的患者癥狀得到緩解，維持狀態(tài)的時間比糖皮質激素長。因此，推薦全腦照射。腦轉移病灶少，4個以下或者5~10個的，他們的總體積尚小時，推薦定位放療。多發(fā)轉移灶中，某個特定腫瘤快速增大引起癥狀的，可以對其進行定位放療或手術摘除。

①全腦放療和副作用

全腦放療使用放射線照射，通常1次照射3戈瑞，共照射10次，分2周完成，總計接受放射線量30戈瑞。根據(jù)患者的狀態(tài)，照射線量可以調整，也可以按2.5戈瑞×15次，2戈瑞×20次的方式照射。

全腦放療的副作用主要有疲乏、惡心、食欲不振，有時頭痛。不痛患者的副作用反應不一致，放療結束時，這些副作用幾乎都會消失。頭皮部分有脫發(fā)、皮疹、發(fā)紅的癥狀，數(shù)月后頭發(fā)會再生長出來。長期副作用有注意力下降、底氣不足、學習和記憶障礙。腦垂體受到損傷后出現(xiàn)甲狀腺功能下降等內分泌癥狀。

②定位放療和副作用

定位放療僅照射病灶處。常用的照射工具有伽馬刀、射波刀、拖母刀等，也可以使用普通的直線加速器。雖然不同設備釋放的放射線不同，治療效果卻基本一致。定位放療通常照射1~5次。

定位放療偶有腦壞死的后遺癥，一次性照射多個病灶時與全腦放療的副作用一樣。

3) 藥物治療

因為血腦屏障，目前沒有明確有效的治療腦轉移的藥物。但是HER2陽性的乳腺癌腦轉移，使用曲妥珠單抗或拉帕替尼有一定的效果。對于腦膜播種形式的轉移，有鞘內注射藥物的治療方法，但是療效還不確定。