慢性腎病(CKD)發(fā)展出現(xiàn)貧血的患者比例較大，對(duì)于CKD的貧血ESA療法有效，ESA中最常用的手段是給患者注射促紅細(xì)胞生成素(EPO)，當(dāng)患者出現(xiàn)EPO抵抗后，HIF-PH抑制劑有效。我們常遇到晚期惡性腫瘤病人也有貧血現(xiàn)象，癌癥病人的貧血是更佳復(fù)雜的臨床問題，有時(shí)葉用EPO幫助患者改善貧血，有的患者有效，有的患者沒有什么效果。但目前還沒有使用HIF-PH抑制劑用于改善癌癥患者的貧血，也許，對(duì)某些復(fù)合條件的癌癥患者它可能是有效的，有待臨床研究的開發(fā)。

CKD患者的貧血，初期使用EPO容易改善，而部分患者逐漸出現(xiàn)EPO抵抗，需要大量的EPO和鐵劑。高劑量，特別是持續(xù)性EPO一方面可能臨時(shí)改善了貧血，但對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后不利。除了EPO不足，CKD患者鐵代謝也有問題，往往合并缺鐵，而儲(chǔ)存鐵與游離鐵又需要肝臟調(diào)節(jié)，合并有肝功能不全的患者怎么辦。除了CKD患者，惡性疾病持病者也可能是同樣的狀態(tài)，而且欸性疾病的狀態(tài)可能更復(fù)雜。當(dāng)然，癌癥病人同時(shí)合并貧血和CKD也是大有人在的。

那么，EPO于HIF-PH抑制劑如何區(qū)分使用呢，歪果仁是這樣介紹的。實(shí)際上，歪果仁也在研究HIF-PH抑制劑的臨床使用。

對(duì)于合并有心臟病的輕~中度貧血患者，有雙盲臨床試驗(yàn)研究使用ESA療法(EPO)的效果，結(jié)果現(xiàn)實(shí)EPO無效。給他/她們大劑量使用EPO很可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，這樣心、腎、貧血可能陷入惡性循環(huán)之中。也就是說，EPO并不適合心腎貧血綜合癥的患者。

有研究返現(xiàn)(Sci Rep 2020:10:15663.)，與缺鐵相關(guān)的平均血球容積(MCV)低于90fL的腎透析患者與中等都的MCV患者比較，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升41%。紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)指標(biāo)高的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也高(Am J Kidney Dis 2016：68 :110-21)。同時(shí)，腎性貧血的管理中，血紅蛋白(Hb)的達(dá)標(biāo)率較低，血液透析患者通過治療提高Hb后反而給心血管帶來風(fēng)險(xiǎn)。

MCV、RDW和Hb是主要的管理指標(biāo)。

ESA抵抗性、或功能性缺鐵患者更適合使用HIF-PH抑制劑

治療(腎性)貧血時(shí)，ESA作為內(nèi)因性治療可以提高EPO濃度，從而促進(jìn)造血肝細(xì)胞向紅細(xì)胞分化;相對(duì)于直接投放EPO，HIF-PH抑制劑可在生理允許范圍內(nèi)誘導(dǎo)EPO產(chǎn)生，從而促進(jìn)造血。從鐵代謝的觀點(diǎn)理解，當(dāng)鐵調(diào)素降至25時(shí)說明體內(nèi)發(fā)生了間接性鐵利用亢進(jìn)。使用HIF-PH抑制劑后，藥劑參與腸道對(duì)鐵的吸收過程和細(xì)胞中儲(chǔ)存的鐵釋放進(jìn)入循環(huán)血液，并誘導(dǎo)轉(zhuǎn)鐵蛋白表達(dá)，發(fā)生直接性鐵代謝亢進(jìn)。也就是說，HIF-PH抑制劑依賴于鐵代謝的改善，生理性提高EPO濃度，從而改善貧血。

日本對(duì)非透析的CKD患者進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在療效上EPO制劑和HIF-PH抑制劑對(duì)改善貧血并無差異。在血清鐵蛋白值、血清鐵調(diào)素水平的鐵相關(guān)參數(shù)上，以及MCV和RDW的紅細(xì)胞參數(shù)上，HIF-PH抑制劑比EPO制劑改善得更好(J Am SocNephrol 2021：Apr 21)。

專家可能更推薦使用HIF-PH抑制劑的患者為：1)需要高劑量ESA治療的患者;2)功能性鐵缺乏的患者;3)難以維持血紅蛋白未定的患者;4)其他原因無法使用EPO的患者。