日本乳腺癌學會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質(zhì)量和生存時間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q21. 現(xiàn)在的標準手術(shù)療法都有哪些?

Answer保乳手術(shù)或全乳房切除術(shù)。

解讀

現(xiàn)行標準手術(shù)

目前認為乳腺癌初期發(fā)生于乳房內(nèi)，之后向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)，進一步隨淋巴液、血液的流動擴散至全身。對于僅限于乳房和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，常用廣范圍手術(shù)切除的方法治療。廣泛性切除手術(shù)中最具代表性的術(shù)式是霍爾斯特德手術(shù)(乳房切除+大胸肌、小胸肌、腋下至鎖骨下淋巴結(jié)切除)和乳房擴大根治術(shù)(霍爾斯特德手術(shù)+鎖骨上淋巴結(jié)、胸內(nèi)淋巴結(jié)切除)。然而，近年來的乳腺癌治療主流觀點認為，相對初期階段的乳腺癌的預后決定因素不僅僅在于手術(shù)切除是否徹底，因為一部分肉眼不可視的癌細胞可能已經(jīng)擴散至全身，所以預后取決于手術(shù)時癌細胞的擴散范圍，以及藥物治療是否可以挽回。因此，現(xiàn)在的乳腺癌手術(shù)已經(jīng)不進行沒必要的擴大切除了，術(shù)式根據(jù)患者的個體情況而定，用病理診斷預測癌細胞是否在全身擴散，除了手術(shù)再對患者進行全身性藥物治療(化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療)以及補充局部治療(放療、追加手術(shù))。

當代的乳腺癌治療目的有2個，①局部切除腫瘤;②將手術(shù)作為獲知腫瘤性質(zhì)的病理診斷手段。所謂標準手術(shù)方法可概括為保乳手術(shù)和全乳房切除術(shù)。保乳手術(shù)只切除腫瘤部分，保全乳房;全乳房切除術(shù)保留胸大肌和胸小肌。

保乳術(shù)(包括手術(shù)+放療)與全乳房切除術(shù)的治療效果相當，目前采用保乳術(shù)治療乳腺癌的比例越來越大(圖2)。

與醫(yī)生商討手術(shù)方式時，需要注意掌握自己的癥狀(分期、腫瘤大小和擴散程度)、理解治療方法的優(yōu)缺點，同時向醫(yī)生表達自己的個人意愿。

圖1.乳房解剖胸大肌、胸小肌和區(qū)域淋巴結(jié)

圖2.乳腺癌術(shù)式的變遷

保留乳房皮膚的乳房組織全切除術(shù)

有切除乳房但可以保留乳房皮膚的手術(shù)方法(皮膚保留乳房切除術(shù))，與切除手術(shù)同時進行乳房再建術(shù)，可以保留鼓起圓潤的乳房。非浸潤性導管癌，同側(cè)乳房內(nèi)存在多發(fā)距離較遠的病灶時，通常的保乳手術(shù)有困難，采取這種切除方式的較多。

除了保留乳房皮膚，還有可保留乳頭、乳暈的手術(shù)方法。但是還沒有大規(guī)模的臨床證據(jù)可以證明這種方法與標準術(shù)式相比，在生存率和復發(fā)率上是否有差異。由于同時進行切除手術(shù)和乳房重建手術(shù)能夠更完整的保存乳房原有的形態(tài)，近年來人工乳房和乳房重建術(shù)逐漸得到普及。因為這種手術(shù)后可能因乳頭、乳暈的缺血而導致壞死，所以該手術(shù)方式僅適用于腫瘤距離乳頭、乳暈比較遠的早期乳腺癌。接受這種手術(shù)必須在具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生處實施，建議事先了解好優(yōu)缺點后再實施。

內(nèi)窺鏡手術(shù)

內(nèi)窺鏡手術(shù)僅需在皮膚上切開數(shù)個小口，將帶有攝像頭和小鉗子的導管插向病灶處進行切除。與大切口手術(shù)相比，患者所承受的傷害較小。內(nèi)窺鏡手術(shù)常用于胸部和腹部手術(shù)，乳腺癌方面也可以實施。但是，乳房是體表臟器，保乳手術(shù)對患者的傷害也不大，內(nèi)窺鏡手術(shù)需要的手術(shù)時間更長，因此得不到普及。

內(nèi)窺鏡手術(shù)在是否可以進行淋巴結(jié)廓清，長期的復發(fā)風險方面數(shù)據(jù)不足，也沒有統(tǒng)一的標準術(shù)式。如果要接受乳腺癌的內(nèi)窺鏡手術(shù)，務必請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生執(zhí)刀。建議事先了解好其優(yōu)缺點。

微創(chuàng)療法

不用手術(shù)刀治療乳腺癌的微創(chuàng)療法也在發(fā)展。射頻消融是其中之一，只將細針插入患部，針頭的點擊發(fā)射電磁波加熱，燒毀腫瘤。FUS(聚焦超聲技術(shù)、海扶刀等)也是一種微創(chuàng)療法，在MRI引導下向腫瘤病灶聚集超聲波，使用超聲波的能量燒毀腫瘤。

目前個別醫(yī)療機構(gòu)以臨床試驗的形式，經(jīng)患者同意后實施的這類微創(chuàng)療法取得了一些治療成績。但是只知道少數(shù)患者的短期療效，其適應癥、治療方法、療效評估還不統(tǒng)一。目前僅可作為臨床試驗開展，還不能稱為標準的治療方法。

無需手術(shù)的乳腺癌

局限于導管內(nèi)的早期腫瘤稱為非浸潤乳腺癌(ductal carcinoma in situ：DCIS)。來自美國的歷史數(shù)據(jù)表明，對于低級別 DCIS(低級別 DCIS)進行手術(shù)不進行手術(shù)的預后沒有差異。因此在是否存在不需要手術(shù)的乳腺癌方面引發(fā)了爭論。實際上目前尚不清楚非手術(shù)的病變是否真的是DCIS(可能不是癌癥)，同時低級別的DCIS不手術(shù)幾年后可能發(fā)展為浸潤性乳腺癌，甚至晚期乳腺癌。因此目前不能說低級別DCIS可以不手術(shù)。隨著將來的研究，穿刺病理診斷的進一步細化完善，也許DCIS可以不手術(shù)。

Q22. 什么樣的癥狀適合保乳治療?

Answer保乳手術(shù)治療適用于Ⅰ~Ⅱ期浸潤性乳腺癌和非浸潤性導管癌(腫瘤直徑3cm以下)，腫瘤直徑較大者通過術(shù)前藥物治療使腫瘤縮小的也適用于保乳手術(shù)。但是，不推薦無法接受放療的和遺傳性乳腺癌患者采用保乳手術(shù)。

解讀

保乳手術(shù)治療的目的和考慮

保乳療法(保乳手術(shù)+術(shù)后放療)是Stage0、Ⅰ、Ⅱ乳腺癌的標準局部治療方法。保乳療法以不提高乳房內(nèi)復發(fā)風險且可兼顧患者美觀為目的的治療方法。因此，術(shù)前使用影像對乳腺癌的擴散程度的準確評估后選擇保乳療法，手術(shù)后必須可進行放療是非常重要的。

適用于保乳療法的腫瘤大小

關(guān)于幾厘米的腫瘤直徑適合保乳療法，尚不存在科學標準。從控制乳房內(nèi)復發(fā)和美觀的雙重考慮，日本將腫瘤直徑3cm以下的定為可保乳的乳腺癌。不僅如此，判斷腫瘤可以完全切除，預測手術(shù)效果好時，即使腫瘤超過3cm也可以采取保乳療法。此外，較大直徑的腫瘤經(jīng)過藥物治療縮小后也可以采用保乳療法。

非浸潤性導管癌的保乳療法

Stage0的非浸潤性乳房導管癌采取保乳療法和全切除療法的生存率無差異，10年生存率方面，保乳療法為95~100%，全切除療法為98~100%，從美觀的角度可選擇保乳療法。當腫瘤擴撒范圍大時，保乳療法術(shù)后乳房內(nèi)復發(fā)的風險更大，因此推薦全乳房切除。

不適合保乳療法的情況

滿足以下任何一個條件的，不適合保乳療法，推薦全乳房切除治療。

①同側(cè)乳房內(nèi)2個以上腫塊，且距離較遠的;

②乳腺癌范圍較廣的(乳腺鉬靶確認到乳房內(nèi)存在廣泛的微小鈣化的);

③因以下理由不能接受放療的

a.無法放療的體位;b.妊娠(生產(chǎn)后可放療);c.同側(cè)乳房過去曾經(jīng)治療，接受過放療;d.患有活動性硬皮病或全身性紅斑狼瘡等膠原病

④腫瘤與乳房大小不合適，保乳手術(shù)也無法保持美觀的;

⑤患者不希望保乳手術(shù)的。

保乳手術(shù)后的補充治療

保乳術(shù)后推測乳房內(nèi)殘存較多癌細胞時，推薦追加切除或全乳房切除。保乳手術(shù)切緣陽性但推測殘留癌細胞較少的，補充放療有效，可以不追加手術(shù)。年輕的乳腺癌患者術(shù)后輔助放療可以大幅降低復發(fā)率，推薦患者接受放療。

關(guān)于保乳術(shù)后的乳房內(nèi)復發(fā)

保乳療法后乳房內(nèi)再次出現(xiàn)惡性腫瘤的稱為“乳房內(nèi)復發(fā)”。乳房內(nèi)復發(fā)的原因有2個，1)保乳手術(shù)時未能切除隱藏的癌細胞，且術(shù)后的放療、藥物治療也未能清除這些癌細胞，它們增殖復發(fā);2)同乳房內(nèi)新發(fā)生了乳腺癌。實際上很難區(qū)分這兩種情況，保乳術(shù)后乳房內(nèi)復發(fā)的數(shù)據(jù)證實客觀存在上述兩種情況。乳房內(nèi)復發(fā)的治療方法，原則上推薦采取全乳房切除的方法，可以考慮再次接受保乳治療，但目前尚不明確局部復發(fā)的風險因素，再次保乳手術(shù)不是標準的治療方法。

Q23. 什么是前哨淋巴結(jié)活檢?

Answer如果通過觸診或影像診斷確定腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，則需要進行前哨淋巴結(jié)活檢。如果病理檢查沒有發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者即使有轉(zhuǎn)移也符合一定條件，則可以不進行腋窩淋巴結(jié)清掃。

解讀

前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時，癌細胞首先從乳房內(nèi)部到達的淋巴結(jié)被定義為前哨淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)并切除前哨淋巴結(jié)后用顯微鏡檢查是否存在癌細胞的一連串檢查叫做前哨淋巴結(jié)活檢(圖1)。

腋窩淋巴結(jié)廓清手術(shù)的目的，一是檢查淋巴結(jié)是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移，而是發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移后需要全部切除。在前哨淋巴結(jié)活檢還沒有被定位標準流程前，所有的乳腺癌手術(shù)都需要進行腋窩淋巴結(jié)廓清術(shù)。對于沒有發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者來說并不需要廓清手術(shù)。

前哨淋巴結(jié)廓清術(shù)后，會給患者帶來腋下淋巴液回流受阻、腋下感覺異常、手臂浮腫等并發(fā)癥和后遺癥。前哨淋巴結(jié)廓清術(shù)很可能成為患者的術(shù)后煩惱。因此，不需要對所有患者采取淋巴結(jié)廓清術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢被開發(fā)出來。

前哨淋巴結(jié)沒有癌細胞的，可以認為其他淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，因此可省略前哨淋巴結(jié)廓清術(shù)。發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)有癌細胞的，原則上需要進行淋巴結(jié)廓清。有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原則上需要行淋巴結(jié)廓清，微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2mm以下)發(fā)生其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小，可以酌情考慮省略淋巴結(jié)廓清。最近的研究發(fā)現(xiàn)，即使前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶超過2mm的，滿足一定條件后省略淋巴結(jié)廓清，也沒用降低生存率和提高遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。這些條件包括：①前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于2個以下;②乳房腫塊<5cm;③保乳手術(shù)后接受包括腋窩在內(nèi)的放療;④術(shù)后接受藥物治療。行腋窩淋巴結(jié)廓清的術(shù)后可能發(fā)生手臂浮腫的后遺癥。是否進行腋窩淋巴結(jié)廓清，請與主治醫(yī)生商討。

圖1.前哨淋巴結(jié)

前哨淋巴結(jié)活檢的方法

前哨淋巴結(jié)活檢在乳房手術(shù)前進行。檢查時在腫塊附近或者乳暈處注射放射線同位素或色素，同位素(色素)通過淋巴管可聚集于前哨淋巴結(jié)，摘除同位素或色素反應的淋巴結(jié)后用顯微鏡觀察是否有癌轉(zhuǎn)移。日本目前已經(jīng)普及了熒光色素和紅外線照射的前哨淋巴結(jié)檢查方法。前哨淋巴結(jié)活檢是已經(jīng)確立了醫(yī)學地位的標準檢查方法，不同醫(yī)療機構(gòu)使用的檢查藥劑可能不同，藥劑注射方式不同。

前哨淋巴結(jié)活檢的可信度

大規(guī)模臨床試驗證實，前哨淋巴結(jié)活檢是非常值得信賴的檢查方法。是否對患者進行淋巴結(jié)廓清術(shù)取決于前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果。根據(jù)有無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定是否進行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者與無論轉(zhuǎn)移情況均接受腋窩淋巴結(jié)廓清術(shù)的患者生存率沒有變化。

前哨淋巴結(jié)活檢的并發(fā)癥

用于前哨淋巴結(jié)活檢的色素偶爾發(fā)生過敏。通常，皮膚也會留有色素，數(shù)周后自然消失。使用放射性同位素的前哨淋巴結(jié)活檢，僅使用微量的同位素，對人體幾乎沒有負面影響。前哨淋巴結(jié)活檢也可能導致淋巴浮腫、手臂及腋下麻木和疼痛，但是比腋窩淋巴結(jié)廓清的癥狀程度要小得多。

術(shù)前化療后的前哨淋巴結(jié)活檢

術(shù)前化療患者的前哨淋巴結(jié)活檢，對于術(shù)前影像學等診斷無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可在化療前、后實施;對于化療前已經(jīng)確認有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，化療后影像診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失的，影像診斷可能存在信任度問題，建議與主治醫(yī)生探討是否進行前哨淋巴結(jié)活檢。

非浸潤性乳腺癌

局限于乳腺導管、小葉內(nèi)的非浸潤性乳腺癌理論上不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮不進行前哨淋巴結(jié)活檢，也不需要腋窩淋巴結(jié)清掃。但現(xiàn)實中術(shù)前很難診斷腫瘤的浸潤性，即使探針穿刺檢查也無法完全確診，因為穿刺檢查無法確認微小的擴散和浸潤。

考慮腫瘤有浸潤可能的最好接受前哨淋巴結(jié)活檢。術(shù)前預判浸潤性癌可能性小未作前哨淋巴結(jié)檢查的，術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)有浸潤時，建議與主治醫(yī)生商討是否補充前哨淋巴結(jié)檢查。對于全乳房切除的患者，技術(shù)上無法做到術(shù)后進行前哨淋巴結(jié)檢查，必須在術(shù)中進行前哨淋巴結(jié)檢查。

Q24. 何種情況需要腋窩淋巴結(jié)清掃?

Answer術(shù)前影像診斷有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應行腋窩淋巴結(jié)廓清術(shù);手術(shù)前為發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或懷疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，應進行前哨淋巴結(jié)活檢，先確認是否存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原則上，前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的不需要腋窩淋巴結(jié)清掃，有轉(zhuǎn)移的需要進行腋窩淋巴結(jié)廓清手術(shù)。前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移但屬于微小轉(zhuǎn)移的，以及滿足一定條件的轉(zhuǎn)移程度超越微小轉(zhuǎn)移的，可以不進行腋窩淋巴結(jié)清掃。

解讀

腋窩淋巴結(jié)廓清

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時轉(zhuǎn)移頻率最高的淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)埋藏于腋窩脂肪內(nèi)，為了完整地清掃腋窩淋巴結(jié)，腋窩淋巴結(jié)廓清需要切除腋窩下的一塊脂肪。在切下的脂肪中尋找淋巴結(jié)，然后用顯微鏡做病理學診斷來確定有無轉(zhuǎn)移的發(fā)生。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比沒有轉(zhuǎn)移的，在術(shù)后發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移的風險更高。

腋窩淋巴結(jié)廓清作為乳腺癌的標準治療方法已經(jīng)有1個世紀的歷史，是預防腋窩區(qū)域復發(fā)的最佳治療方法，但術(shù)后的并發(fā)癥和后遺癥(上臂抬舉障礙、感覺障礙、浮腫等)是個煩惱。隨著前哨淋巴結(jié)活檢在2005年前得到普及，目前針對術(shù)前明確無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者采取前哨淋巴結(jié)活檢的措施，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)有較大或多發(fā)轉(zhuǎn)移時需要進行腋窩淋巴結(jié)廓清。當然，手術(shù)前的影像診斷發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，需要進行腋窩淋巴結(jié)廓清。

淋巴結(jié)廓清的原因

腋窩淋巴結(jié)廓清有2個目的，1)確診，確認有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及轉(zhuǎn)移的個數(shù);2)治療，預防復發(fā)的治療手段。

是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題，不經(jīng)過腋窩淋巴結(jié)廓清手術(shù)，僅憑前哨淋巴結(jié)活檢也可以判斷。但是當發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，不進行腋窩淋巴結(jié)廓清就無法知道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總個數(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)越多復發(fā)的風險就越高，搞清楚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)對制定術(shù)后治療方針非常有意義。

關(guān)于腋窩淋巴結(jié)廓清是預防復發(fā)的問題，適當?shù)囊父C淋巴結(jié)廓清后很少再有腋窩淋巴結(jié)復發(fā)的案例，該方法非常有效。至于腋窩淋巴結(jié)廓清對預防肺、肝、骨轉(zhuǎn)移是否有效的問題，目前還存在爭論。已有的眾多臨床試驗結(jié)果顯示“不進行腋窩淋巴結(jié)廓清的患者術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移風險略高”。

術(shù)前確診腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，應該進行腋窩淋巴結(jié)清掃。確認前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，是否需要腋窩淋巴結(jié)廓清的問題，請參照上一項說明(CQ23)。

淋巴結(jié)廓清的范圍

如圖1所示，從腋下向鎖骨方向，第Ⅰ~Ⅲ組淋巴結(jié)都屬于腋窩淋巴結(jié)廓清的范圍。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常具有從第Ⅰ組向第Ⅱ組，從第Ⅱ組向第Ⅲ組發(fā)展的規(guī)律。因此，淋巴結(jié)廓清從第Ⅰ組開始逐次清掃第Ⅱ組、第Ⅲ組。從第Ⅰ組清掃到第Ⅱ組需要切除十幾個淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的個數(shù)存在個體差異，不同患者可切除的淋巴結(jié)個數(shù)不一樣，重要的是按廓清范圍正確切除。

以前通常采用將第Ⅰ至Ⅲ組淋巴結(jié)全部切除的方法，有時還進行鎖骨上淋巴結(jié)、胸內(nèi)淋巴結(jié)廓清。但后來發(fā)現(xiàn)，如此大范圍的廓清并沒有給預防復發(fā)帶來多少好處，反而造成了更多的淋巴浮腫等并發(fā)癥?，F(xiàn)在的手術(shù)僅對第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)進行廓清，當發(fā)現(xiàn)第Ⅲ組區(qū)域中有腫大淋巴結(jié)時才進行第Ⅲ組清掃。

圖1.乳腺淋巴結(jié)