我們的心臟承擔著血液運輸泵的功能，通過血液為全身所有的肌肉和臟器輸送不可或缺的氧氣和養(yǎng)分。心臟本身也由肌肉構成，血液通過冠狀動脈血管向心肌輸送營養(yǎng)和氧氣，冠狀動脈的是比較特殊的血管。隨著動脈硬化的發(fā)展，冠狀動脈變得狹窄后影響血液的流動，當血管內發(fā)生堵塞后，就會發(fā)生心絞痛或心肌梗死。我們來看看日本東京都立多摩綜合醫(yī)療中心循環(huán)器內科部長田中博之醫(yī)生如何解說冠狀動脈疾病和介入支架治療。

冠狀動脈及其功能

心臟向全身輸送血液的同時，自身也需要血液帶來氧和營養(yǎng)維持。冠狀動脈是向心臟的肌肉輸送氧和營養(yǎng)的血管。冠狀動脈是從主動脈開始的第一組分支，分支由主動脈竇上緣向左右分為兩支，一支稱作左冠狀動脈，一支稱作右冠狀動脈。左冠動脈進一步分為前降支和回旋支兩支。

冠狀動脈病變所致的疾病

冠動脈疾病(缺血性心臟病)是動脈粥樣硬化的積蓄和血栓形成后，造成冠動脈堵塞、血流不通暢引發(fā)的。

高血壓傷害血管內壁，血液中的LDL(低密度脂蛋白)轉化成酸化LDL，然后被巨噬細胞吞噬，沉積物變成細小的粥樣斑，粥樣斑附著在損傷的血管內壁后出現(xiàn)柔軟的腫塊。這個腫塊就是中央動脈硬化的斑塊。偶爾有血管內壁很薄的地方，斑塊中的微小沉積物透過血管壁與血小板結合，血小板越積越多，就在血管內形成血栓。

如果斑塊破損，可以很快形成一個血栓。血栓堵塞血管后，引發(fā)心肌梗死，即使血栓沒有完全堵塞血管，血管內腔狹窄后也會引發(fā)心絞痛，很不穩(wěn)定。

血管狹窄后，安靜時血液供給量成分，但當運動時，心臟活動開始劇烈，心臟需要更多的能量補充而供血不足時，就會發(fā)生問題。爬樓梯、空氣變冷等加重心臟負擔時，都會出現(xiàn)心臟供血不足的狀況，發(fā)作心絞痛。

老年人有時不容易感受到疼痛。老年人，特別是有糖尿病的老年人，本身神經(jīng)感覺不靈敏，但發(fā)生心絞痛時，有時感覺不那么劇烈。反而不容易發(fā)現(xiàn)心絞痛的發(fā)作。

冠狀動脈疾病治療的適應癥是什么?

用專業(yè)用于描述冠狀動脈介入治療的適應癥，即“證明了缺血的狹窄”時需要治療。也就是說，血管發(fā)生了狹窄，而且狹窄處前端已經(jīng)發(fā)生了供血不足的狀態(tài)。除了患者癥狀，動態(tài)心電圖、心肌造影檢查都能證明缺血狹窄。此時，治療可采用冠狀動脈形成術(PCI)或者冠狀動脈搭橋術(CABG)。

藥物治療方法基本不能治療血管狹窄本身，藥物治療的目的是減輕心臟負擔，不是根本性治療方法。從根本上治療冠狀動脈狹窄，只有搭橋手術或介入支架治療。治療時，無法治療整根狹窄的血管，只能治療重要的部分。在歐美，過去治療冠狀動脈血管狹窄時，采用搭橋手術的比介入支架的多，直到可溶性支架得到運用后，介入支架的方式才多起來。

在日本，針對高風險的病變更多采用介入治療的方法。日本有兩個主要理由廣泛應用介入治療：一是，日本患者普遍年齡大，不適于全身麻醉，不適于大型手術;二是除了渡邊剛的達芬奇微創(chuàng)搭橋，幾乎所有搭橋都要開胸，日本患者更希望接受微創(chuàng)治療，同時日本對微創(chuàng)治療拿手的醫(yī)生非常多。

冠狀動脈的微創(chuàng)導管治療

心絞痛和心肌梗死是向心臟輸送血液的冠狀動脈狹窄，造成心肌供血不足引起的癥狀。讓血流恢復的主要方法是使用氣囊和支架的導管(介入)治療、以及迂回病變部分的血管搭橋手術。我們來看看日本東京都立多摩綜合醫(yī)療中心循環(huán)器內科部長田中博之醫(yī)生如何解說冠狀動脈疾病和介入支架治療。

冠狀動脈導管治療是什么手術?

我們平時說的介入支架手術的學名叫做“經(jīng)皮冠狀動脈形成術”(Percutaneous Coronary Intervention; PCI)。無需開胸手術，PCI是使用導管就可以完成的微創(chuàng)手術，患者身心負擔較低，通過導管利用氣囊和支架就可以把狹窄的血管擴大。

●氣囊擴張術

前端帶有氣囊的導管從腹股溝或者手腕插入血管，導入冠狀動脈，擴張氣囊，從血管內部擴大狹窄部分的方法。隨著醫(yī)療器械的進步，導管材質更新，導管越來越細，現(xiàn)在可以從大拇指一側的橈骨動脈插入導管。

●支架放置術

支架的直徑為2~4mm，是個網(wǎng)狀金屬管。用氣囊將血管狹窄處撐開后留置支架的方法稱作支架放置術。氣囊機械地擴張血管后只能保持暫時擴大，過大的擴張會損壞血管，造成血管內腔進一步狹窄。留置支架可以解決這個問題。

氣囊擴張術和冠狀動脈支架放置術比較圖

●冠狀動脈搭橋治療

搭橋手術是保留血管病變部位，用另一支血管迂回繞過病變部位的手術方法。過去多移植腿部靜脈血管，現(xiàn)在可以移植肋間動脈血管。

冠狀動脈導管治療(PCI)和冠狀動脈搭橋(CABG)治療的比較

●冠狀動脈導管治療(PCI)

?局部麻醉下治療

?微創(chuàng)，治療時間短。住院日數(shù)短

?治療后可長期數(shù)次通過導管檢查，治療可持續(xù)。

?有再次狹窄的可能性，偶爾有附著血栓導致在堵塞的情況?？勺鰧Ч苋芩ㄖ委煛?/p>

●冠動脈搭橋治療(CABG)

?一般需要全身麻醉下的外科治療

?手術對身體侵襲性高。有心臟停跳狀態(tài)下的搭橋手術(CCAB)，和心臟正常跳動狀態(tài)下的微創(chuàng)搭橋手術(OPCAB)。

導管治療和搭橋治療相比哪個更好?

根據(jù)重癥病變的大規(guī)模試驗(SYNTAX trial)結果分析，術后5年的業(yè)績中，搭橋手術(CAGB)術后心血管事件的發(fā)生率更低。但是兩者生存率相同。

· 輕癥狀(病變部位少，重要部位無狹窄)主要選擇PCI

· 重癥狀(病變部位多，重要部位有狹窄)無一概而論，根據(jù)具體情況選擇

冠狀動脈導管治療(PCI)和冠狀動脈搭橋治療(CABG)各有優(yōu)略，在日本，醫(yī)生確認患者的血管狀態(tài)、謹慎討論后才能做出判斷，并向患者充分說明，以幫助患者選擇治療手段。

冠狀動脈導管治療的新技術運用

●藥物洗脫支架(DES: Drug-Eluting Stent)

帶有聚合物的金屬支架，聚合物由細胞增殖抑制劑藥物組成，聚合物緩慢溶出，放置受損傷血管的自身修復造成的細胞增殖，留置藥物洗脫支架可有效抑制病變部位的在狹窄。

一般支架的在狹窄發(fā)生率是15%，藥物溶出支架的再狹窄發(fā)生率為5%。除此之外，留置藥物洗脫支架后使用雙藥抗血小板凝集的時間更長。

●生物可吸收藥物洗脫支架(BVS: Biodegradable Vascular Scaffold)

生物可吸收藥物洗脫支架與一般之間一樣，留置在血管內，但是約1年后支架被生物體吸收，消失。