癌性疼痛的治療
腫瘤疼痛的治療主要分為對(duì)因治療和對(duì)癥治療兩大類(lèi)。對(duì)因治療即為抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療等。而對(duì)癥治療則專(zhuān)指針對(duì)疼痛的治療，本章著重講述癌痛的對(duì)癥治療。
(一)藥物治療
癌性疼痛的藥物治療是癌痛治療中十分重要的內(nèi)容。研究表明，約75%~80%的癌痛患者采用藥物治療即可控制疼痛。1986年,世界衛(wèi)生組織開(kāi)始推廣癌痛藥物治療的“三階梯止痛”原則，經(jīng)過(guò)20余年的時(shí)間，仍為癌痛藥物治療的重要參考指南。
1.WHO三階梯止痛原則
（1）口服給藥：口服為最常見(jiàn)的給藥途徑，其用藥簡(jiǎn)單、安全、易于調(diào)整劑量、不易產(chǎn)生依賴(lài)性。對(duì)不宜口服患者也可用其他給藥途徑。
（2）按階梯用藥:指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。
（3）按時(shí)用藥:規(guī)律性按時(shí)給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。在出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí),可給予速釋阿片類(lèi)藥物對(duì)癥處理。
（4）個(gè)體化給藥:指按照患者病情和腫瘤疼痛緩解藥物劑量，制訂個(gè)體化用藥方案。使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，要進(jìn)行滴定。同時(shí),還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì),考慮聯(lián)合用藥可能。
（5）注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者，要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。
2.藥物選擇和使用方法用于治療腫瘤疼痛的藥物通常分為四大類(lèi):非陪體抗炎藥、弱阿片類(lèi)藥物、強(qiáng)阿片類(lèi)藥物和輔助藥物。應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等 情況，按照三階梯原則合理選擇鎮(zhèn)痛藥物。
（1）非帯體抗炎藥:具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解 中、重度疼痛。常用于腫瘤疼痛治療的非螢體抗炎藥包括:布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等。非笛體抗炎藥的常見(jiàn)不良反應(yīng): 消化性潰瘍、消化道岀血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷。且目前沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其中一種非街體抗炎藥比其他各種的安全性更高。 因此，長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格定期監(jiān)測(cè)上述副作用的發(fā)生情況。日用劑量已達(dá)到限制性用量，且疼痛控制不佳時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)止痛藥。
（2）弱阿片類(lèi)藥物：中度疼痛治療的首選藥物。臨床常用的有曲馬朵、可待因。其中有一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究顯示，曲馬朵還能較好地控制神經(jīng)病理性疼痛。不良反應(yīng)同強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，應(yīng)用起來(lái)有劑量限制。需要說(shuō)明的是，目前弱阿片類(lèi)藥物應(yīng)用存在一些爭(zhēng)議。一方面，有研究報(bào)告對(duì)中度腫瘤疼痛的治療，一階梯和二階梯推薦的藥物相比較并無(wú)顯著止痛效果的差異。另一方面，多項(xiàng)非對(duì)照的臨床研究顯示，絕大多數(shù)腫瘤疼痛患者在服用弱阿片類(lèi)藥物30-40天時(shí)間后因效果不佳，而開(kāi)始接受第三階梯藥物的治療。故逐漸出現(xiàn)了弱化二階梯用藥的呼聲。即中度疼痛推薦應(yīng)用弱阿片類(lèi)藥物（可聯(lián)合或不聯(lián)合非阿片類(lèi)止痛藥），也可以直接跨過(guò)二階梯從小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（可聯(lián)合或不聯(lián)合非阿片類(lèi)止痛藥）開(kāi)始應(yīng)用。
（3）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物:強(qiáng)阿片類(lèi)藥物是臨床重度癌痛治療的首選用藥。雖然口服為首選的給藥途徑，但若出現(xiàn)重度疼痛應(yīng)考慮皮下注射或靜脈注射強(qiáng)阿片類(lèi)藥物以期在最短時(shí)間內(nèi)緩解劇痛。臨床上常用的有嗎啡即釋片、嗎啡緩釋片、嗎啡注射液、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。此類(lèi)藥物應(yīng)用存在較大的個(gè)體差異，需要滴定,無(wú)天花板效應(yīng),長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)肝腎損傷。
（4）輔助用藥:該類(lèi)藥物包括抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類(lèi)選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。
（二）微創(chuàng)介入治療
射頻熱凝療法利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，是一種物理性神經(jīng)阻滯療法。微創(chuàng)治療是一種高選擇性的神經(jīng)破壞方法，在影像引導(dǎo)下進(jìn)行操作。神經(jīng)阻滯療法用局麻藥等阻滯脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié),通過(guò)神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的,稱(chēng)神經(jīng)阻滯療法。神經(jīng)阻滯療法主要采用局部麻醉藥阻滯傳導(dǎo)功能,常規(guī)治療是可逆性的。（三）手術(shù)療法
主要用于頑固性癌性痛和非手術(shù)治療無(wú)效的疼痛。應(yīng)用手術(shù)治療疼痛的理想要求是:①只切斷 （或切除）痛覺(jué)纖維，不損傷其他感覺(jué)纖維或運(yùn)動(dòng)纖維;②手術(shù)對(duì)周?chē)＝M織無(wú)侵襲;③術(shù)后疼痛不 復(fù)發(fā)。然而迄今為止，尚無(wú)一種治療疼痛的手術(shù)能同時(shí)滿足上述三條要求。故疼痛患者需手術(shù)治療的僅占一小部分,特別是惡液質(zhì)的患者，很難耐受該療法。
（四）其他療法
1.患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常用和符合術(shù)后鎮(zhèn)痛理念的方法，其基本理念也已擴(kuò)展到癌痛和其他重度疼痛的藥物治療中。目前對(duì)難治性的重度癌痛，也是可以選擇的方法之一。
2.硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔置入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物雖有外周作用,但其主要作用是通過(guò)與中樞阿片類(lèi)受體結(jié)合而實(shí)現(xiàn)的。嗎啡由于脂溶性低，硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔注入后主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，全身和外周的作用較輕，故在需要使用大劑量阿片類(lèi)藥物的患者或?yàn)楸苊獍⑵?lèi)藥物的外周副作用,可采用硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔置入鎮(zhèn)痛泵的方法達(dá)到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛。
3.物理療法主要包括利用大自然物理能源的日光療法、氣候療法、海水浴療法等。各種物理療法的作用機(jī)制主要是利用物理因子對(duì)機(jī)體的刺激作用，引起各種反應(yīng),利用這些反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體的主要功能,影響機(jī)體的病理過(guò)程，消除病因,達(dá)到治療目的。
4.中醫(yī)中藥及針灸中藥內(nèi)服療法是中醫(yī)臨床治療方法中最主要的療法之一，適用于所有的疼痛疾病。還可以將中藥制劑施于皮膚孔竅、穴位等，起到鎮(zhèn)痛作用。針灸治療也是有效的方法之一，但是針對(duì)末期腫瘤的患者應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。
5.心理療法癌痛絕不僅僅是一個(gè)疼痛的問(wèn)題,而應(yīng)該是社會(huì)問(wèn)題。腫瘤患者存在著一系列復(fù)雜的心理、行為和情感的表現(xiàn)，因此必須對(duì)其進(jìn)行心理和社會(huì)心理的評(píng)估。Lethofer發(fā)現(xiàn)緊張和痛閾之間存在顯著相關(guān)。Orbach研究發(fā)現(xiàn)，自殺傾向、絕望、抑郁和焦慮與痛閾和耐痛閾顯著相關(guān)。癌痛治療中引進(jìn)心理學(xué)的方法，將會(huì)起到重要的作用。
疼痛的治療是腫瘤患者提高生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，對(duì)腫瘤患者的疼痛應(yīng)做到準(zhǔn)確、全面的評(píng)估；綜合有效的治療，并在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察患者疼痛變化情況，為患者制訂個(gè)體化治療方案。目前藥物治療依然是癌痛治療最主要的方法之一，仍遵循WHO癌痛三階梯治療原則。其他治療方法也是疼痛綜合治療中不可缺少的。當(dāng)然，疼痛不僅包括軀體的問(wèn)題，還包括心理的問(wèn)題，應(yīng)充分關(guān)注患者的心理問(wèn)題，給予心理輔導(dǎo)、關(guān)懷和干預(yù)。