不同原因?qū)е碌膼盒?、嘔吐有各自特點(diǎn)。

1. 嘔吐時(shí)間

(1 )晨起嘔吐，多見(jiàn)于晚期腫瘤引起的腦轉(zhuǎn)移并發(fā)顱內(nèi)斥增高、腎臟功能衰竭所致，部分鼻咽部腫瘤可以剌激咽部，引起晨起惡心、干嘔。

(2) 胃腸道腫瘤引起幽門(mén)梗阻、腸梗阻等常表現(xiàn)為夜間惡心、嘔吐。

(3) 進(jìn)食后馬上發(fā)生的惡心、嘔吐常見(jiàn)于腫瘤累及幽門(mén)或精神性因素所致。 餐后很久或餐后才 出現(xiàn)的嘔吐常見(jiàn)于胃、腸或腸系膜等部位存在腫瘤壓迫或阻塞。

2. 嘔吐的方式及伴隨癥狀 顱內(nèi)腫瘤造成顱內(nèi)高壓所致的嘔吐多為噴射性，惡心不明顯 ， 與飲食無(wú)關(guān)，常伴有不同程度腦神經(jīng)損害，頭痛較劇烈，嘔吐后頭痛可暫時(shí)減輕。 此外，由于腫瘤侵犯眼部，眼壓增高，或第四對(duì)腦神經(jīng)受累患者嘔吐也為噴射樣。

腫瘤直接侵犯或壓迫幽門(mén)，引起幽門(mén)梗阻，患者多為遲發(fā)性惡心、嘔吐，常呈噴射性， 嘔吐物常為隔夜食，有腐敗昧，不含有膽汁，伴有上腹部不適，脹痛。

十二指腸部位腫瘤累及或者壓迫也表現(xiàn)為遲發(fā)性嘔吐，伴有惡心，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，可伴有嘔血，可伴間歇性腹痛，發(fā)熱、消瘦、乏力等癥狀，且腹痛的性質(zhì)與體位無(wú)明顯關(guān)系。

腫瘤累及腸道者常會(huì)出現(xiàn)腸梗阻，患者惡心、 嘔吐為反復(fù)性，較為劇烈，患者早期嘔吐物多為食物、胃液或膽汁等，其后可出現(xiàn)膽汁樣液體， 逐漸呈棕褐色或淺綠色，晚期則可出現(xiàn)類(lèi)糞質(zhì)，伴有惡臭。常伴腹痛和臟門(mén)排氣、排便停止，嘔吐后腹痛無(wú)明顯緩解。

3. 治療相關(guān)惡心嘔吐的臨床特點(diǎn)

(1 )放療所致惡心嘔吐：放療的患者常于治療后出現(xiàn)惡心、嘔吐， 其發(fā)生率與放射線照射的部 位，范圍以及射線的劑量有很大關(guān)系。研究表明，常規(guī)劑量對(duì)上腹部腫瘤進(jìn)行放射治療20Gy)，大約有近一半的患者在2～3周出現(xiàn)惡心、嘔吐。 而用常規(guī)劑量對(duì)患者全身放射治療時(shí)，約有90%的患者放療后馬上出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。同樣，對(duì)患者采取大劑量放射治

(2 )化療所致惡心、嘔吐：對(duì)于化療藥物所致的嘔吐，根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分為3種。 即：急性、遲發(fā)性和預(yù)期性惡心、嘔吐。

急性惡心、嘔吐：是指在接受化療藥物治療后 24小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。 通常在治療后5～6小時(shí)達(dá)到高峰，可能持續(xù)18小時(shí)以上，之后可以停止嘔吐或轉(zhuǎn)變?yōu)檫t發(fā)性嘔吐。 這種惡心嘔吐的程度最為嚴(yán)重，其機(jī)制與化療藥物引起腸嗜銘細(xì)胞釋放5-HT有關(guān)。

遲發(fā)性惡心、嘔吐：指在接受化療藥物治療24小時(shí)后才出現(xiàn)的嘔吐。 一般發(fā)生于化療后24～48小時(shí)，有時(shí)可持續(xù)1周， 研究表明約一半的化療患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性惡心、嘔吐。 在使用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等藥物化療間期更容易發(fā)生。 其程度與急性惡心嘔吐相比較輕，但持續(xù)相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)患者后 續(xù)的治療以及營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。 引起遲發(fā)性嘔吐的機(jī)制目前尚不十分清楚，與多種因素相關(guān)。 包括P物質(zhì)介導(dǎo)、血-腦屏障破壞、胃腸動(dòng)力破壞及腎上腺激素分泌等因素。

預(yù)期性惡心、嘔吐：多發(fā)生于既往化療過(guò)程中 出現(xiàn)過(guò)難以控制的惡心、嘔吐患者， 惡心嘔吐發(fā)生于下一次化療前，惡心及干嘔較多見(jiàn)。 此類(lèi)與疾病及化療方案無(wú)關(guān)， 主要是精神、心理因素所致，與患者既往化療惡心嘔吐控制不住有關(guān)。 止吐藥物治療往往無(wú)效。

2013年NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(第1版)將常用抗腫瘤藥物按致吐水平分為高度、中度、低度、 極低度 4 級(jí)。

(4) 阿片類(lèi)藥物所致惡心、嘔吐：阿片類(lèi)藥物可作用于中樞CTZ區(qū)的5-HT3受體、D2受體M受體，還可通過(guò)使前庭神經(jīng)敏感性下降，產(chǎn)生惡心、嘔吐。 多與應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的種類(lèi)及劑量有關(guān)，同時(shí)不同個(gè)體對(duì)阿片類(lèi)藥物的敏感性也不相同。此類(lèi)惡心、嘔吐多發(fā)生于初始用藥時(shí)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者惡心、嘔吐可消失或有一定程度上的緩解。

小結(jié)

惡心、嘔吐是腫瘤惡液質(zhì)患者常見(jiàn)的臨床癥狀 之一，嘔吐是機(jī)體較為復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過(guò)程可分為三個(gè)階段：惡心、干嘔、嘔吐。引起腫瘤患者惡心、嘔吐的原因很多，包括腫瘤本身，各系統(tǒng)代謝紊 亂以及治療相關(guān)因素，同時(shí)，腫瘤侵犯或累及腹腔各個(gè)部位等局部原因均可出現(xiàn)惡心、嘔吐。機(jī)體主要通過(guò)內(nèi)臟感受器、前庭迷路系統(tǒng)通過(guò)CTZ區(qū)傳 人嘔吐中樞、大腦高級(jí)中樞以及腦干的化學(xué)感受器 觸發(fā)區(qū)(CTZ)四條神經(jīng)傳人通路參與惡心、嘔吐的發(fā)生。參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)包括：組胺、乙酰膽堿、多巴胺、5-HT、γ氨基丁酸以及P物質(zhì)及大麻素等， 目前常用的止吐藥物大多數(shù)是通過(guò)阻斷相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的受體來(lái)發(fā)揮作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)與不同 的惡心、嘔吐發(fā)生有關(guān)。嘔吐中樞位于延髓，其中，迷走神經(jīng)背核復(fù)合體(dorsalvagal complex,DVC) 存在大量在嘔吐機(jī)制中起著重要作用的神經(jīng)遞質(zhì) 受體，包括5-HT3受體、多巴胺D2受體、NK-1受體等，起與相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，發(fā)揮其致吐作用。 不同原因?qū)е碌膼盒?、嘔吐有各自特點(diǎn)。嘔吐發(fā)生時(shí)間、嘔吐的方式及伴隨癥狀各不相同。放療的患 者出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率與放射線照射的部位、范圍以及射線的劑量有很大關(guān)系。對(duì)于化療藥物所致的嘔吐，根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分為急性、遲發(fā)性和預(yù)期性惡心、嘔吐。嚴(yán)重的惡心、嘔吐導(dǎo)致患 者依從性降低，抗腫瘤治療難以繼續(xù)，同時(shí)，可進(jìn)一步加重患者厭食、營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致惡液質(zhì)進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響患者的生存期及生活質(zhì)量。