膀胱癌是什么病?

發(fā)生在儲存尿液的膀胱部位的惡性腫瘤。大多數患者以肉眼血尿為首發(fā)癥狀，膀胱癌主要分為淺表性(非肌層浸潤性膀胱癌)和浸潤性(肌層浸潤性膀胱癌)，轉移癌。

膀胱位于骨盆內，儲存通過腎臟，輸尿管流出的尿液(圖表1)。膀胱內側被尿路上皮粘膜覆蓋，膀胱可根據尿液量伸縮。約90%的膀胱癌是尿路上皮細胞癌化形成的惡性腫瘤。

膀胱癌多發(fā)于60歲以后，男性患者多于女性，約是女性的4倍。80%的患者因出現無痛肉眼血尿而就診。

膀胱癌主要分為淺表性癌，浸潤性癌，轉移癌等。淺表性癌，癌細胞局限于膀胱內側表面粘膜下組織內，尚未浸潤到肌層，所以也叫做非肌層浸潤性膀胱癌(圖表2)。發(fā)生膀胱癌時，膀胱內側表皮呈?？蚧ㄒ藰?，乳頭狀增生。而尿路上皮癌的病變并不在膀胱表面，而是沿粘膜壁呈散發(fā)狀的特殊類型;

浸潤性癌，又稱肌層浸潤性膀胱癌，癌細胞已浸潤至肌層，極易轉移至膀胱壁外側及其他器官;

轉移癌，是指癌細胞已經擴散到膀胱外。

確診膀胱癌需要做哪些檢查?

鑒別診斷膀胱癌，需要通過膀胱鏡，尿液，X線查，超聲，盆腔MRI檢查。確診膀胱癌，還需通過內視鏡采集病變組織進行膀胱黏膜的活檢。

通常，膀胱癌通過膀胱鏡檢查即可診斷。膀胱鏡檢查時，內窺鏡通過尿道送入膀胱，檢測膀胱粘膜中是否有癌組織，以及癌組織的位置，形狀，大小等。

如果通過專項體檢，或因其他疾病就醫(yī)時的尿常規(guī)檢查發(fā)現血尿，首先需要做尿液細胞學診斷，看尿液中是否有癌細胞。再通過X線，超聲檢查診斷血尿的原因。X線檢查需要注射造影劑，確認腎盂，輸尿管中是否存在病變，還需要胸腹部CT檢查。

在膀胱鏡檢查中疑似膀胱癌的，很多醫(yī)院會再通過盆腔MRI對腫瘤部位進行深入檢查。

要確診膀胱癌，需要進行病理診斷。即局部(下半身)麻醉，通過內視鏡切除部分膀胱病變的粘膜進行活檢。通常早期膀胱癌的治療方法為經尿路膀胱腫瘤切除術。如果是淺表性癌，或尿路上皮癌，通過膀胱粘膜活檢即可進行治療(圖表3)。浸潤性癌則需要進一步進行胸腹部CT檢查，骨掃描等確認淋巴或其他器官是否發(fā)生轉移。通常，經過胸腹部CT檢查后才實施膀胱粘活檢。

膀胱癌的病理分期和治療方法

根據腫瘤的進展程度和擴散范圍，有無淋巴或其他器官轉移，膀胱癌分為Oa，Ois~Ⅳ期六個階段。治療方法根據淺表性癌，上皮癌，浸潤癌，轉移癌的分類各不相同。

病理分期是根據腫瘤進展程度確定治療方法的標準。膀胱癌的病理分期根據腫瘤的性狀，在膀胱中的擴散程度，是否轉移淋巴或其他器官等分為Oa期，Ois期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期六個階段(圖表4)。數字越大進展程度越廣泛。Oa期和Ⅰ期為癌細胞尚未浸潤肌層的淺表性癌。Ois期是上皮癌。Ⅱ期和Ⅲ期的癌細胞已經浸潤肌層的浸潤性癌。Ⅳ期則是癌細胞已經侵襲盆腔壁，腹壁，或已經擴散到淋巴及其他器官的轉移癌。癌細胞的進展程度和惡性程度，可通過膀胱黏膜活檢來判斷。

膀胱癌的治療計劃，復發(fā)風險等根據淺表性癌，上皮癌，浸潤癌，轉移癌的分類有著很大的區(qū)別。因此治療前，需要明確患者的病理分期以及癌的種類，尤為重要。

標準治療方法有三種，手術治療，放療，藥物療法。大多數患者采取標準治療，即手術結合BCG(卡介苗)療法，或聯用化療。標準治療，是專家們根據國內外大量臨床試驗結果研究討論出的現階段最完善的治療方法。日本泌尿器醫(yī)學會制作了膀胱癌的治療指南，規(guī)范了膀胱癌的治療標準。

治療流程按請參照圖表5。淺表性癌或上皮癌，首先通過內視鏡治療(叫做經尿路膀胱腫癌切除術，兼活檢)，將病灶切除，之后為預防復發(fā)實施藥物療法。藥物療法的藥物種類和治療頻度，根據腫瘤的類型，惡性程度，及數量大小等各不相同。

如果是浸潤性癌，作為標準治療，不僅實施經尿路膀胱癌切除術(兼活檢)，還需將膀胱整體及周邊器官切除。根據情況還可在術前或術后實施化療。如果是轉移癌，原則上通過藥物療法抑制腫瘤進展，以盡可能維持現有生存質量。當患者對治療方法不明白時，一定要咨詢主治醫(yī)生，理解后再接受治療。

膀胱癌的手術治療有哪些方式?

淺表性癌和上皮癌的主要手術治療方法為膀胱鏡，電切刀，實施經尿路膀胱癌切除術(TURBT)切除癌組織，保留膀胱。浸潤性癌的標準手術治療為膀胱切除術，將膀胱和周圍淋巴以及臨近器官摘除。

經尿路膀胱腫瘤切除術(TURBT)

初診為膀胱癌的患者首先要接受微創(chuàng)手術。麻醉下半身(腰椎麻醉)后，將膀胱鏡從尿道送入膀胱，監(jiān)測屏幕下明確癌組織位置后用電切刀將病變組織切除(圖表6)。

根據腫瘤的大小，數量，手術時間一般為30分鐘~2小時，需要住院4~5天。根據腫瘤的位置，有時為了防止手術中腿部亂動，一般在大腿根部實施麻醉，封閉神經。

TURBT是一個既能進行檢查，又能治療的手術。既可將膀胱內癌組織切除，又可將切除的病變組織做病理診斷。如確診是惡性腫瘤，再明確腫瘤的進展程度，類型，惡性度等。

通過活檢如診斷為淺表性癌或上皮癌，不必行開腹手術切除膀胱，只實施TURBT即可。

經病理診斷需要切除時，可再實施一次TURBT。

比起開腹手術，TURBT術后患者負擔小，但仍可能出現出血，膀胱穿孔，發(fā)燒等并發(fā)癥。術后幾乎所有患者都會出現血尿，大部分患者還會有短時排尿困難，排尿疼痛等癥狀。

但TURBT的最大優(yōu)勢是可以保留膀胱。治療結束后約一個月左右，排尿功能即可恢復正常。

浸潤性癌的標準治療：根治性全膀胱切除

浸潤性癌，需要實施標準治療：膀胱全切術。全身麻醉，開腹將盆腔中淋巴和膀胱全部切除。如果腫瘤已經擴散到臨近器官，男性需將前列腺和精囊一并切除。而女性需將子宮摘除，根據情況還有可能同時切除陰道。如果擴散至尿道，尿道也需切除。

膀胱切除后無法儲存尿液，同時還需實施尿路重建術。

膀胱切除術的主要并發(fā)癥為出血和腸梗阻。流出的血液可以用于手術中的輸血。如發(fā)生前列腺和直腸粘連，分離時可在直腸上開孔。開孔過大時可進行造瘺，待癥狀緩解后，可通過造瘺回納術恢復排便功能。

男性在切除前列腺和精囊后會導致無法射精。根據癌細胞的位置，可通過保留性功能相關神經以保留勃起功能。如需保留性功能請?zhí)崆案嬷t(yī)生。但是即使保留性功能相關神經，也可能導致勃起障礙，無法保證。

浸潤性癌的膀胱保留治療

膀胱保留治療并非標準治療。但如果腫瘤較小，數量少，并且尚未擴散到臨近器官或淋巴時，有些醫(yī)院也會實施膀胱保留治療。

首先實施TURBT最大范圍切除癌組織。繼而從大腿根部插入導管局部灌注化療藥物，并同時結合放療，以徹底抑制膀胱中可能殘留的癌細胞。但是這種治療方法即使保留了膀胱，尚無證據表明是否和膀胱全切術有同樣的療效。因此是否需要實施這種治療方法，是否會有復發(fā)風險，還有待考究。

膀胱切除后，排尿會有哪些影響?

膀胱切除+尿路重建后需要進行排尿功能的康復訓練。尿路重建術有數種方式，需要結合患者的自身情況進行選擇。

膀胱切除后需要尿路重建。尿路重建術主要有3種方式。回腸膀胱術(尿道口留置造口)，新膀胱再造術(無需造口,重建新膀胱)，輸尿管皮膚造口(切斷輸尿管，將其末端直接縫合皮膚)。

回腸膀胱術：術后并發(fā)癥少

采集一段回腸，連接左右兩根輸尿管做為導管，尿液通過導管從腹壁(通常在右下腹)皮膚導出的方法，這個出口就是「造口」?；啬c膀胱術(圖表7)的優(yōu)點：操作簡單，用時短，并發(fā)癥少。但是必須留置造口和造口袋而造成生活不便。而且造口周邊皮膚容易出現皮疹，需要注重造口護理，及時清理以保持清潔。

新膀胱再造術：無外觀變化

采用一段回腸做成儲尿囊來代替膀胱，與尿道直接連接。無需留置造口等裝置，和手術前是同樣的排尿方式，尿液從尿道排出。但由于新膀胱沒有感覺功能，需要4~5小時左右一次定時按壓腹部進行排尿。外觀與術前無異。

但是手術操作復雜，用時長。對于癌細胞擴散到尿道，切除尿道的患者并不適用。有腸梗阻或做過腸手術的患者，由于不能用腸做新膀胱，通常采用留置造口的手術方式。

輸尿管皮膚造口：損傷少

切斷輸尿管直接縫合于皮膚，作為尿液排口留置造口的方式。手術操作簡單損傷較小。但仍需留置造口和造口袋，引發(fā)造口并發(fā)癥。

無論是哪種方式，復發(fā)機率并無差別。如果可以選擇，建議和主治醫(yī)生進行充分溝通，明確各種方式的優(yōu)缺點后，根據自身的生活方式等情況進行選擇。也可與其他實施過尿路重建的患者多交流溝通，聽取建議。

出院前進行排尿功能的康復訓練

膀胱全切術和尿路重建需要住院約一個月的時間。手術后暫時通過在造口或新膀胱插入導管排尿。術后2~3周后可開始訓練自行排尿。新膀胱再造患者在新膀胱中儲存尿液400ml左右時可通過加強腹壓排尿。

最初階段可能由于新膀胱不易伸縮而造成2~3個月尿失禁。可使用尿不濕解決，無需過分擔心，可逐漸恢復。但是如果新膀胱過分伸縮變大，要注意尿液過分潴留。如新膀胱中有腸粘液排出，可自行通過尿道插管進行清洗即可減輕不適。護理方式需要和主治醫(yī)生和護士提前溝通。

實施回腸膀胱術，留置造口的患者，住院期間學習造口的清潔方式以及安裝方式，訓練自行排尿和造口護理。出院后仍需定期復診，及時與護士溝通。

留置造口對于日常生活并無很大影響，無需限制性生活及限制外出。完全可以繼續(xù)工作，甚至可以海外旅游，保持運動。

膀胱癌的藥物治療

高復發(fā)風險的淺表性癌和上皮癌⇒BCG灌注療法;癌細胞轉移至淋巴或其他器官⇒全身化療;病理分期Ⅲ期，未轉移患者為預防復發(fā)，可在術前或術后實施藥物治療。

即使是早期膀胱癌，也可能會反復復發(fā)。有嚴重并發(fā)癥而無法化療的患者不適用藥物治療。除此之外，都有必要實施藥物治療以預防復發(fā)。

淺表性癌的化療

淺表性癌，復發(fā)風險較低的患者，在TURBT 后24小時內向膀胱內注射蒽環(huán)類藥物(表柔比星，阿霉素，吡柔比星)，絲裂霉素C。

腫瘤數量>2個，大小>3cm，惡性程度高的高危患者，TURBT 后第2~3周開始膀胱內注射化療藥物，每周1次合計6~8次左右，或門診實施膀胱BCG灌注治療。

膀胱BCG灌注治療

是將BCG，一種用來預防結核病的疫苗(無毒牛型結核分枝桿菌活菌)注入膀胱的治療方法。預防淺表性癌或上皮癌的復發(fā)，每周注入1次合計6~8次為標準劑量。

療效不好或膀胱內復發(fā)時可每周1次合計6~8次BCG。即使療效不錯也需要維持治療。初次治療3個月后，每周1次合計3次;之后2年內可半年1次，每周1次合計3次。

但需要注意的是，BCG灌注治療比起淺表性癌的化療，副作用更大。因其他疾病而導致免疫力低下的患者有感染結核的風險，一般不采取該治療方式。另外，還可能出現尿頻，尿痛等膀胱刺激癥，尿血，關節(jié)疼痛，腰疼，發(fā)燒，出水泡等副作用。通常2~3天即可恢復，但仍會有少數患者可能引發(fā)重度過敏，以及炎癥導致的膀胱萎縮而失去功能。

為了減輕副作用，國內外專家在積極探討減少BCG灌注劑量的方法。減輕劑量是否可以預防復發(fā)尚未得到證實?，F階段，將復發(fā)風險降至最低的標準用藥劑量是80mg。

BCG灌注治療2個療程后如無明顯療效，可考慮切除膀胱。

浸潤性癌的化療

為了預防復發(fā)，浸潤性癌通常采用手術前或手術后多藥聯合的全身化療方案。

膀胱癌的藥物治療主要有M-VAC方案(甲氨蝶呤，長春堿，阿霉素，順鉑)和GC方案(吉西他濱和順鉑)。M-VAC方案從上世紀八十年代開始被用做主要治療方案，但是副作用非常大。GC方案的療效與M-VAC方案不相上下，但由于副作用小，近年來已成為第一治療方案。

GC方案，第一天注射吉西他濱，第二天注射順鉑，第8天，第15天注射吉西他濱。后一周不用藥，28天為一個療程，共計2~3個療程。

藥物療法于手術前實施還是手術后實施，因醫(yī)院和患者的情況而異。

有科學依據表明，膀胱切除術前實施藥物療法可降低復發(fā)風險。但如果沒有明顯療效時可能會加快癌細胞進展。因此患者應及時與主治醫(yī)生溝通，知曉利弊后下再進行選擇。

有強烈保留膀胱意愿的浸潤性癌患者，可實施動脈灌注化療(從大腿根部插入導管注射順鉑等化療藥物)聯合放療的治療方案。

轉移性癌的治療

如果發(fā)生了淋巴及其他器官的轉移，即使切除膀胱也可能無法達到預期的療效。通常TURBT后實施全身化療，盡可能延長生存期。GC方案因副作用較小而成為一線藥物治療方案。

藥物療法會出哪些副作用?何時出現?

BCG灌注療法需要注意可能會出現膀胱炎和排尿障礙。化療藥物的主要副作用通常在給藥后隨即出現惡心，過敏;一周后可能出現骨髓抑制，口腔潰瘍;兩周后可能出現脫發(fā)，腎功能障礙等。

副作用的癥狀，強度以及發(fā)生時間，根據使用的藥物種類和給藥方式不同。分自覺癥狀，檢查后得知癥狀兩種，因個體化差異而不同。提前知曉主要的癥狀，出現的時間以及應對方法尤為重要(圖表9，10)。

BCG灌注療法和膀胱內化療的主要副作用有膀胱炎，尿頻，尿痛等排尿障礙，尿血。通過調整給藥間隔，縮短給藥時間可以得到緩解。TURBT后蒽環(huán)類藥物給藥頻率低，但是需要注意可能引起心肌障礙，心功能不全，間質性肺炎。絲裂霉素則可能引起貧血，血小板減少，溶血性尿毒癥，急性腎衰竭，骨髓抑制等。GC方案和M-VAC方案的主要副作用為惡心，嘔吐，貧血，骨髓抑制。相比M-VAC方案，GC方案引發(fā)的惡心，嘔吐，口腔潰瘍，脫發(fā)的出現頻率較低，出現嚴重副作用的可能性較低。M-VAC方案容易出現意識障礙，GC方案則需要注意可能出現間質性肺炎。

根據出現的副作用類型和程度，可通過減少藥物劑量，給藥次數，甚至停止給藥來緩解。治療前，患者需要知曉可能出現的副作用和應對方法，以及醫(yī)院的聯系方式。針對緩解副作用的藥物已經投入開發(fā)，嚴重的副作用是可以控制的?？膳c主治醫(yī)生，護士進行充分溝通，不主張擅自停藥或強行忍耐。

怎樣判斷是否發(fā)生復發(fā)或轉移?

復發(fā)，指治療后再次出現癌組織。TURBT術時在膀胱內，膀胱全切術時在腎盂或輸尿管中已經發(fā)生轉移了。轉移，指癌細胞擴散到淋巴或膀胱周圍其他器官，再次形成腫瘤。

復發(fā)，指初次診斷膀胱癌后，治療未被完全消滅，而在膀胱中或身體的其他部分再次出現癌細胞。

膀胱癌的復發(fā)包括局部復發(fā)(膀胱內再次出現癌組織)和遠處轉移復發(fā)(肺，肝，骨髓等遠處器官中出現癌組織)兩種。

尤其是淺表性癌，在TURBT后容易出現反復復發(fā)。但是可通過再次TURBT ，BCG灌注療法，或膀胱全切術等治療。

膀胱，尿道，腎盂，輸尿管等出現復發(fā)時，通過手術切除癌組織，實施化療以殺死癌細胞。

發(fā)生肺，淋巴，肝，骨髓等遠處器官轉移時，癌細胞已經擴散至全身，已不再適用手術切除癌組織?？蓪嵤┮訥C方案為主的全身化療抑制腫瘤進展，根據具體情況還可聯用放療盡可能延長帶瘤生存期。

GC方案失效后無標準治療方式，通?？啥嗨幝摵匣?卡鉑，順鉑，吉他西濱，紫杉醇，5FU等)，或單藥化療，一種藥物失效后更換其他藥物。

當被告知出現腫瘤復發(fā)或轉移時，患者通常會受到強烈打擊。但是膀胱癌即使反復復發(fā)，大多數情況并不影響正常生活?；颊呖膳c主治醫(yī)生充分溝通自己的意愿，理解并選擇適當治療方法。心中的不安，痛苦不要一個人忍耐，可以向主治醫(yī)生及身邊的人傾訴。